 |  | Julia Reiff |
| | Pamela Reißner |
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02.07.2026 09:00 Uhr |
Evidenzbasierte Strategien für die Therapie der behandlungsresistenten bipolaren Depression (TRBD) gibt es aktuell noch nicht.
Kürzlich hat die International Society for Bipolar Disorders die TRBD definiert als das Ausbleiben eines signifikanten und anhaltenden klinischen Ansprechens nach mindestens zwei zugelassenen und angemessen dosierten pharmakologischen Behandlungen, die über einen ausreichenden Zeitraum unter Einhaltung der Behandlungsvorschriften verabreicht wurden (Definition analog zur therapieresistenten unipolaren Depression) (20). Als therapeutische Optionen werden vor allem Kombinationen genannt, zum Beispiel Lithium plus Lamotrigin, aber auch andere Antikonvulsiva und Antipsychotika. Die Evidenz für andere Kombinationen ist begrenzt, kann aber in Einzelfällen sinnvoll sein; Beispiele sind Pramipexol, Modafinil, N-Acetylcystein, Omega-3-Fettsäuren und L-Thyroxin (20, 21).
Wenn Patienten unzureichend auf die Standardtherapien ansprechen, ohne dass die Kriterien der TRBD erfüllt sind, können Lithium, Levothyroxin oder Quetiapin eingesetzt werden (EMA). Die FDA hat zusätzlich auch Aripiprazol, Brexpiprazol und Cariprazin vorgesehen.
Der Einsatz von Psilocybin und (Es-)Ketamin sowie Brexpiprazol verspricht Erfolge, scheinbar ohne Induktion manischer Phasen (20). Für deren routinemäßigen Einsatz ist die Evidenz jedoch noch unzureichend.
Ketamin parenteral und Esketamin nasal scheinen bei bipolarer Störung mit einer Verbesserung des Outcomes einherzugehen (22, 23) und – ähnlich wie Lithium – suizidpräventiv zu wirken (24). Der Einsatz erfolgt off Label, denn Esketamin ist nur bei der therapieresistenten unipolaren Depression zugelassen. Laut Studien geht die Gabe vermutlich nicht mit einer vermehrten Induktion manischer Phasen einher (20). Aufgrund der fehlenden Zulassung ist es empfehlenswert, die Kostenübernahme vor Therapiestart bei der Krankenkasse zu beantragen.
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Nach zehn Monaten stellt sich der Patient erneut vor mit einer schweren depressiven Episode. Da Lithium (Blutspiegelwerte 0,65 µg/l) unzureichend auf die depressive Symptomatik gewirkt hat, bekommt er zusätzlich abends Quetiapin, Zieldosis 200 mg retard. Da der Patient suizidale Tendenzen zeigt, wird Lithium geringfügig aufdosiert in einen Blutspiegelbereich von 0,8 µg/l.
Der Patient respondiert, allerdings erst nach einer Dosiserhöhung von Quetiapin auf 300 mg retard abends. Aufgrund eines Gewichtsanstiegs von mehr als 3 Prozent des aktuellen Körpergewichts besteht der Patient auf einer Umstellung. Gewählt wird das gewichtsneutrale Lamotrigin, das aufgrund des hohen Risikos für Hautreaktionen langsam eindosiert werden muss. Diese nach S3-Leitlinie nicht mehr leitliniengerechte Therapie stützt sich auf die Angaben der CANMAT-Leitlinie, also die Kombination von zwei Substanzen erster und zweiter Wahl.
Aufgrund des nicht zureichenden Ansprechens wird ein SSRI (Sertralin) verordnet. Auch bei ausreichenden Blutspiegeln im oberen Bereich respondiert der Patient nur mäßig. Basierend auf den internationalen Leitlinien und neueren Studienergebnissen wird die Therapie mit Esketamin erwogen. Da die Krankenkasse die Kosten für die Off-Label-Behandlung ablehnt, entfällt diese Option.
Gemeinsam mit dem Patienten wird entschieden, wieder auf Quetiapin einzustellen (300 mg retard abends). Bei erneuter starker Gewichtszunahme könnte Metformin verordnet werden, wie es in der S3-Leitlinie Schizophrenie (2025) bei Gabe von gewichtsrelevanten Substanzen und Gewichtszunahme von mehr als 3 Prozent als Option empfohlen wird (25).
