 |  | Julia Reiff |
| | Pamela Reißner |
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02.07.2026 09:00 Uhr |
Die S3-Leitlinie »Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen« (AWMF-Reg.Nr. 038-019; abgelaufen, in Überarbeitung) gibt immer noch eine gute Übersicht über die medikamentöse Therapie (11). Dabei ist die Evidenz für die medikamentöse Therapie der Bipolar-I-Störung deutlich besser als die für die Bipolar-II-Störung. Die therapeutischen Strategien für die Bipolar-II-Störung werden mehrheitlich abgeleitet aus Studien zur unipolaren Depression und zur Bipolar-I-Störung. Ob und inwieweit diese übertragbar sind, wird aktuell intensiv beforscht.
Eine Hypomanie muss nicht medikamentös behandelt werden. Empfohlen wird das Absetzen von potenziell Manie-induzierenden Substanzen, zum Beispiel Antidepressiva, Stimulanzien und Corticosteroiden. Wirksam sind alle Substanzen, die auch zur Therapie der akuten Manie eingesetzt werden (12).
In manischen Phasen haben die Patienten häufig keine oder deutlich weniger Krankheitseinsicht als in den anderen Krankheitsphasen und sind nicht bereit oder in der Lage zu einer Psychotherapie. Daher spielt die medikamentöse Therapie hier eine wichtige Rolle.
Die eingesetzten Substanzen stammen – ähnlich wie in der Phasenprophylaxe – nicht aus einer einheitlichen Wirkstoffgruppe (Tabelle). Empfohlen werden in der S3-Leitlinie der AWMF Antikonvulsiva (Valproat und Carbamazepin), Antipsychotika (meist Zweitgenerations-Wirkstoffe und Aripiprazol, auch Haloperidol) sowie Lithium.
| Empfehlung | AWMF-Leitlinie (abgelaufen) | CANMAT-Leitlinie (Stand 2023) |
|---|---|---|
| Akute Manie | ||
| erste Wahl | Antikonvulsiva: Valproat, CarbamazepinAP, meist der zweiten Generation: Aripiprazol, Olanzapin, Ziprasidon, auch HaloperidolLithium | Antikonvulsiva: ValproatAP: Quetiapin, Asenapin, Aripiprazol, Risperidon, Paliperidon, CariprazinLithiumKombination: AP plus Lithium oder Valproat |
| zweite Wahl | nur als Eskalation: AP plus Lithium oder Valproat | Antikonvulsiva: CarbamazepinAP: Olanzapin, Ziprasidon, HaloperidolKombinationen: Olanzapin plus Lithium oder Valproat, Lithium plus Valproat |
| dritte Wahl | Kombination: Allopurinol plus Lithium oder ValproatOmega-3-Fettsäuren | Kombination: Clozapin plus Haloperidol |
| Phasenprophylaxe | ||
| erste Wahl | Lithium | LithiumAP: Quetiapin, Valproat, Lamotrigin, Asenapin, AripiprazolKombinationen: Quetiapin oder Aripiprazol plus Lithium oder Valproat |
| zweite und dritte Wahl | Quetiapin, Lamotrigin (nur bei BP-II und Rapid Cycling)Carbamazepin, Valproat, Aripiprazol, Risperidon, Paliperidon, OlanzapinKombinationen | AP: Olanzapin, Lurasidon*, ZiprasidonDepot-DarreichungsformenClozapin oder Gabapentin additivKombinationen: Aripiprazol plus Lamotrigin oder Carbamazepin |
| Depression | ||
| erste Wahl | Quetiapin | Quetiapin, Lithium, LamotriginKombination: Lurasidon* plus Lithium oder ValproatCariprazin oder Lurasidon* additiv |
| zweite Wahl | Valproat, Lumateperon*SSRI oder Bupropion (beide nur additiv zum Stimmungsstabilisierer) | |
| dritte Wahl | Aripiprazol (nur in Kombination) |
Die Leitlinie des Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT, 2023) empfiehlt in erster Wahl Lithium, Quetiapin, Valproat, Asenapin, Aripiprazol und Risperidon (vergleichbar mit der S3-Leitlinie der AWMF). Zusätzlich werden Paliperidon und Cariprazin empfohlen. In erster Wahl empfiehlt die CANMAT-Leitlinie auch Kombitherapien (in der S3-Leitlinie nur als Eskalation), so die Kombination eines Antipsychotikums mit Lithium oder Valproat (11, 13). Bei den Empfehlungen in der CANMAT-Leitlinie ist immer der Zulassungsstatus in Deutschland zu berücksichtigen.
Olanzapin, Carbamazepin, Ziprasidon und Haloperidol finden sich in der S3-Leitlinie der AWMF noch als erste Wahl, aber in der CANMAT-Leitlinie nur noch als zweite Wahl. Dies gilt auch für Olanzapin plus Lithium oder Valproat sowie für Lithium plus Valproat.
Mittel dritter Wahl laut CANMAT sind unter anderem Clozapin und Kombinationen mit Haloperidol; diese Optionen finden sich in der S3-Leitlinie der AWMF nicht. Allopurinol findet man in der AWMF-Leitlinie in Kombination mit Lithium oder Valproat; es wird in der CANMAT-Leitlinie nicht mehr empfohlen. Gleiches gilt für Omega-3-Fettsäuren.
Die Evidenz für Kombinationstherapien ist noch gering im Vergleich zu Monotherapien, aber sie werden in der Praxis häufiger eingesetzt. Kombinationen sind bei vergleichbarer Verträglichkeit effizienter als eine Monotherapie (14). Lithium hat bei akuten Manien eine längere Latenzzeit bis zum Wirkeintritt, sodass es häufig in den ersten Tagen oder Wochen mit einem Antipsychotikum kombiniert wird.
Zu beachten sind insbesondere Interaktionen (cave Carbamazepin) und additive Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme unter Valproat, Olanzapin, Quetiapin und Lithium.
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Als Mittel der ersten Wahl wird bei unserem Patienten zunächst Citalopram ab- und Lithium plus Risperidon angesetzt. Valproat wird kritisch gesehen aufgrund eines potenziellen Risikos für neurologische Entwicklungsstörungen bei ungeborenen Kindern (Rote-Hand-Brief des BfArM vom 19. Februar 2024) (15). Olanzapin lehnt der Patient wegen einer möglichen Gewichtszunahme ab. Innerhalb kurzer Zeit respondiert er. Ein EKG zeigt normwertige Überleitungszeiten.
Die Blutspiegel von Lithium werden in der Akutphase zunächst auf einen Wert zwischen 0,8 und 1,2 µg/l eingestellt. Perspektivisch soll er nach Remission Lithium als Monotherapie weiterbekommen, eingestellt auf Blutspiegel zwischen 0,6 und 0,8 µg/l (16).
Im Verlauf steigt der Prolaktin-Wert deutlich an, vermutlich verursacht durch Risperidon. Begleitend entwickelt der Patient eine sexuelle Dysfunktion. Da er remittiert ist, wird Risperidon abgesetzt. Der Patient erhält nun Lithium als Monotherapie mit Blutspiegeln zwischen 0,6 und 0,8 µg/l (16). Darunter ist er für längere Zeit in Remission. Der Prolaktin-Wert liegt nach Absetzen von Risperidon bei der Kontrolle im Normbereich. Es besteht keine sexuelle Dysfunktion mehr.
Lithium hat neben der stimmungsstabilisierenden Wirkung zusätzlich einen gut belegten antisuizidalen Effekt. Seine nephrotoxische Nebenwirkung wird immer wieder kritisch diskutiert. Jedoch kann eine unter Lithium reduzierte Nierenfunktion beim Absetzen wieder aufs Ausgangsniveau zurückkehren. Eingeschränkt ist dies jedoch bei einer chronischen Nierenfunktionsstörung.
Risikofaktoren für Nierenschäden sind ein erhöhter Blutdruck, höheres Alter sowie eine Langzeittherapie mit Lithium (17). Umso wichtiger ist die Früherkennung von Nierenschäden vor Auftreten einer chronischen Störung. Lithium muss auch bei einer eingetretenen (chronischen) Nierenfunktionsstörung nicht zwingend abgesetzt werden; entscheidend sind die Risiko-Nutzen-Abwägung sowie eine enge Abstimmung zwischen Psychiater und Nephrologen (18).
