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Schlaganfall

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VKA oder DOAK?

Bei Patienten mit VHF sollte der Arzt zur Primärprävention des Schlaganfalls klären, wie hoch das Risiko ist, innerhalb der nächsten zehn Jahre einen Schlaganfall zu erleiden. Für die Risikoabschätzung gibt es etablierte Skalen wie den CHA2DS2-VASc-Score. Da orale Antikoagulanzien auch Blutungskomplikationen auslösen können, sollten Arzt und Patient gemeinsam über die Behandlung entscheiden.

Für Patienten mit VHF, die mindestens zwei Punkte im CHA2DS2-VASc-Score erreichen, empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie eine orale Gerinnungshemmung mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK: Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban sowie Dabigatran), ersatzweise auch mit Cumarinen (VKA) wie Phenprocoumon und Warfarin bei Klappenerkrankungen. In der Sekundärprävention sind orale Antikoagulanzien zwingend geboten (Tabelle 2).

Behandlung Durchschnittliche relative Risikoreduktion (Prozent) NNT zur Prävention von einem Schlaganfall/Jahr mit Behinderung oder Todesfolge
Antihypertensiva –28 42 bis 51
Statine –16 bis 35 57 bis 59
orale Antikoagulation bei VHF –62 13
Rauchen einstellen –33 43
ASS –13 77
Clopidogrel –15 64
ASS plus Dipyramidol –38 33
Operation einer hochgradigen Carotisstenose –44 26
Tabelle 2: Effekte ausgewählter Maßnahmen zur Sekundärprävention des Schlaganfalls; modifiziert nach (15). NNT: number needed to treat; Anzahl von Patienten, die behandelt werden muss, um ein Ereignis zu verhindern

Derzeit wird international diskutiert, ob VKA oder DOAK besser geeignet sind, um VHF-assoziierte Schlaganfälle und allgemein die Mortalität bei VHF zu reduzieren. Patienten, die stabil und komplikationslos auf VKA eingestellt sind, sollten nicht umgestellt werden. Dagegen plädieren verschiedene Fachgesellschaften bei der Neueinstellung für DOAK aufgrund des niedrigeren intrakraniellen Blutungsrisikos.

Vor Therapiebeginn und regelmäßig während der Behandlung sollte die Nierenfunktion überprüft werden und ein Interaktionscheck erfolgen. Die Komedikation von DOAK mit starken P-Glykoprotein-Inhibitoren oder -Induktoren sollte vermieden werden, ebenso der Einsatz bei Patienten mit mechanischen Herzklappen, Dialyse und Mitralklappenstenose (4). DOAK, vor allem Apixaban, werden häufig unterdosiert; daher ist besonders auf die adäquate Dosierung zu achten.

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