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Die medikamentöse Sekundärprophylaxe des Schlaganfalls ist umfangreich und umfasst die individuell vorliegenden Risikofaktoren (Tabelle 2).

Bei der Verordnung von Thrombozytenagregationshemmern (TAH) ist prinzipiell zu unterscheiden, ob es sich um eine Primär- oder eine Sekundärprophylaxe handelt. Da Patienten ohne relevante Grunderkrankung nicht von einer Primärprophylaxe profitieren, sollte die Gabe von 100 mg ASS/Tag lediglich Risikopatienten mit einem kardiovaskulären Gesamtrisiko über 20 Prozent/zehn Jahre angeboten werden. Zur Berechnung des kardiovaskulären Risikos werden verschiedene Scores verwendet. Der in den USA entwickelte Risikoscore ASCVD wird auch für Deutschland besonders empfohlen (12).

Zur Sekundärprophylaxe nach Schlaganfall soll den Patienten eine thrombozytenaggregationshemmende Therapie mit ASS 100 mg/Tag oder Clopidogrel 75 mg/Tag angeboten werden, es sei denn sie erhalten bereits eine orale Antikoagulation, zum Beispiel bei VHF. Da Clopidogrel in der Monotherapie in Deutschland nur in Ausnahmefällen verordnungsfähig und deutlich teurer als ASS ist, wird ASS in der Regel favorisiert.

Studiendaten der letzten Jahre konnten zeigen, dass das Rezidivrisiko nach einem nicht-schwerwiegenden Hirninfarkt (minor stroke) oder einer Hochrisiko-TIA (ABCD² Score ≥ 4) in den ersten 90 Tagen erhöht ist (3 bis 15 Prozent); ASS alleine reduziert das Risiko lediglich um etwa 20 Prozent. Diese Patienten können von einer dualen Plättchenhemmung profitieren, die aufgrund des im Verlauf stetig ansteigenden Blutungsrisikos maximal 30 Tage (besser 10 bis 21 Tage) erfolgen sollte.

Bei rezidivierenden Schlaganfällen unter bestehender TAH wird eine Intensivierung der antithrombotischen Therapie nicht allgemein empfohlen. Vielmehr sollen in diesen Fällen die Risikofaktoren reevaluiert und behandelt werden; hierzu gehört auch die erweiterte Suche nach einem (intermittierenden) Vorhofflimmern. Ist eine höhergradige Carotisstenose für den Schlaganfall verantwortlich, ist diese zeitnah – bevorzugt in den ersten beiden Wochen nach Schlaganfall oder TIA – zu behandeln. Dies kann durch einen Stent oder operativ (Thrombendarteriektomie) erfolgen, wobei die OP insbesondere bei Menschen ab dem 70. Lebensjahr zu bevorzugen ist. Bei kryptogenem Schlaganfall und Foramen ovale (PFO) wird bei Menschen vor dem 60. Lebensjahr ein sogenannter Schirmchen-Verschluss des PFO empfohlen (13).