Atorvastatin

Statine sind indiziert zur Senkung erhöhter Cholesterolspiegel, wenn dies mit einer Ernährungsumstellung allein nicht geglückt ist, sowie zur Vorbeugung von kardiovaskulären Ereignissen bei bestehendem hohen Risiko. Atorvastatin darf bereits bei Kindern ab zehn Jahren eingesetzt werden, wenn sie etwa aufgrund familiärer Veranlagung eine Dyslipidämie haben. Wie die anderen Vertreter dieser Wirkstoffgruppe greift Atorvastatin in die Synthese von Sterolen ein, indem es das Enzym HMG-CoA-Reduktase hemmt, das 3-Hydroxy-3-methyl-glutaryl-Coenzym-A zu Mevalonat reduziert. In der Folge wird weniger Cholesterol synthetisiert und die Spiegel des Gesamt- und LDL-Cholesterols sowie in geringerem Ausmaß die der Triglyceride und von Apolipoprotein-B sinken.

Atorvastatin wird abhängig vom Ausgangs- und Zielwert des LDL-Cholesterols sowie dem Ansprechen des Patienten individuell dosiert. Üblich ist eine Anfangsdosis von 10 mg einmal täglich, die in Intervallen von vier Wochen bis zu einer Maximaldosis von 80 mg einmal täglich gesteigert werden kann. Die Einnahme kann zu jeder Tageszeit unabhängig von den Mahlzeiten erfolgen.

Von den verschiedenen Fraktionen der Blutfette wird allgemein das LDL-Cholesterol (Low Density Lipoprotein) als entscheidend für das kardiovaskuläre Risiko eines Patienten angesehen. Es sollte insbesondere bei Höchst- und Hochrisikopatienten so weit wie möglich gesenkt werden, und zwar in erster Linie mit Statinen. Das empfiehlt die europäische Leitlinie zur Dyslipidämie seit ihrer Aktualisierung im vergangenen Jahr. Atorvastatin ist zusammen mit Rosuvastatin das am stärksten wirksame Statin und wird daher bei hohen LDL-Ausgangswerten bevorzugt eingesetzt.

Die bekannteste Nebenwirkung der Statine ist sicherlich die Schädigung der Skelettmuskulatur, die sich in seltenen Fällen zu einer potenziell tödlichen Rhabdomyolyse ausweiten kann. Sie kostete 2001 sogar einem Statin die Zulassung: Cerivastatin (Lipobay®) von Bayer. Auch unter Atorvastatin sind Myalgie, Arthralgie, Schmerzen in den Extremitäten, Muskelspasmen, Gelenkschwellungen und Rückenschmerzen häufige Nebenwirkungen. Faktoren, die das Risiko erhöhen, sind etwa eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion, Hypothyreose und Alter über 70 Jahre. Bei Risikopatienten sollte die Anwendung mit Vorsicht erfolgen und vor einer Therapie mit Atorvastatin die Kreatinkinase-Aktivität bestimmt werden.

Ebenfalls häufig kommt es unter der Therapie zu Veränderungen der Leberwerte, weshalb vor Behandlungsbeginn ein Leberfunktionstest erfolgen sollte. Eine aktive Lebererkrankung oder unklare, dauerhafte Erhöhung der Serumtransaminasen auf mehr als das Dreifache des oberen Normwertes stellen Kontraindikationen dar.

Weniger bekannt ist, dass Statine auch das Risiko für Typ-2-Diabetes erhöhen. Hyperglykämien werden unter Atorvastatin häufig beobachtet. Patienten mit erhöhten Blutzuckerspiegeln sollten entsprechend überwacht werden.

Atorvastatin ist in der Schwangerschaft, während der Stillzeit und bei Frauen im gebärfähigen Alter, die keine geeigneten Empfängnisverhütungsmethoden anwenden, kontraindiziert. Laut embryotox.de, der Website des Pharmakovigilanz- und Beratungszentrums für Embryonaltoxikologie der Berliner Charité, rechtfertigt eine versehentliche Behandlung bis in die Frühschwangerschaft hinein jedoch keinen Schwangerschaftsabbruch oder invasive Diagnostik.

Ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal der verschiedenen Statine ist das Cytochrom-P450-Isoenzym, über das sie metabolisiert werden. Atorvastatin wird wie Simvastatin über CYP3A4 abgebaut. Starke Inhibitoren dieses Enzyms können die Atorvastatin-Konzentration und damit die Gefahr von Nebenwirkungen erheblich steigern. Unter anderem einige Virustatika, Azol-Antimykotika und Antibiotika sind in diesem Zusammenhang problematisch. Außerdem ist Atorvastatin ein Substrat der Transportsysteme OATP1B1 und OATP1B3 in der Leber; eine Kombination mit OATP1B1- und -3-Inhibitoren sollte mit Vorsicht erfolgen. Explizit kontraindiziert ist daher die gemeinsame Gabe mit der Fixkombination aus Glecaprevir und Pibrentasvir (Maviret®), die bei Hepatitis-C-Infektion angewendet wird. Gemfibrozil beziehungsweise Fibrate, Ezetimib, Fusidinsäure und Colchicin sind aus einem anderen Grund ungeeignete Kombinationspartner für Atorvastatin: Sie erhöhen ebenfalls das Risiko für eine Myopathie.

Atorvastatin war 1997 nach Lovastatin, Simvastatin, Pravastatin und Fluvastatin das fünfte Statin, das auf den deutschen Markt kam. Im selben Jahr folgten das mittlerweile vom Markt genommene Cerivastatin und mit größerem Abstand schließlich Rosuvastatin (2009) und Pitavastatin (2011), sodass heute sieben Statine verfügbar sind. Statine bilden in vielen Ländern das Rückgrat einer lipidsenkenden Therapie und werden entsprechend häufig verordnet. Immer wieder gab und gibt es jedoch Kritik am breiten Einsatz der Wirkstoffe, deren Nutzen insbesondere bei Patienten mit niedrigem kardiovaskulären Risiko angesichts der möglichen Nebenwirkungen infrage gestellt wird. Erst 2016 entbrannte hierzu ein Streit zwischen den Chefredakteuren der beiden Fachjournale »The Lancet« und »British Medical Journal«, den diese öffentlich austrugen.

Vor einigen Jahren hatte roter Reis als »natürlicher Cholesterolsenker« eine steile, aber kurze Karriere. Bei den als Nahrungsergänzungsmittel angebotenen Produkten handelte es sich um Reis, der mit Schimmelpilzen der Gattung Monascus fermentiert wurde. Außer einer auffälligen Rotfärbung entsteht dabei auch Monakolin K – was identisch ist mit dem Statin Lovastatin. Natürlich oder nicht, darüber kann man jetzt streiten. Die erforderliche Dosiergenauigkeit ist jedenfalls mit Reis nicht zu erreichen, weshalb das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) entsprechende Produkte 2016 als Arzneimittel einstufte und dem Verkauf im Reformhaus damit einen Riegel vorschob.