 |  | Burkhard Kleuser |
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19.07.2026 08:00 Uhr |
Die Serum-Amyloid-A-(AA-)Amyloidose tritt bei chronisch-entzündlichen Erkrankungen auf, vor allem bei rheumatoider Arthritis und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Darüber hinaus können auch chronische bakterielle und virale Infektionen, beispielsweise Tuberkulose oder eine HIV-Infektion, eine Amyloidbildung begünstigen.
Ursache ist eine dauerhaft gesteigerte Bildung des Akut-Phase-Proteins Serum-Amyloid A (SAA) in der Leber (9). Normalerweise ist SAA an der Immunabwehr und der Geweberegeneration beteiligt. Bei anhaltend erhöhten SAA-Spiegeln kommt es nach der proteolytischen Prozessierung jedoch zur Fehlfaltung und Aggregation der N-terminalen Proteinfragmente.
Charakteristisch: Eine AA-Amyloidose entwickelt sich in der Regel erst nach einer langjährigen, häufig über mehr als zehn Jahre persistierenden und unzureichend behandelten Entzündung oder Infektion (10).
Am häufigsten finden sich Ablagerungen fehlgefalteter SAA-Fragmente in der Niere. Die Erkrankung manifestiert sich daher typischerweise zunächst mit einer zunehmenden Proteinurie, die in ein nephrotisches Syndrom übergehen und schließlich zur terminalen Niereninsuffizienz führen kann. Auch der Gastrointestinaltrakt kann betroffen sein, was sich in Appetitlosigkeit und Übelkeit äußern kann. Seltener sind Herz und Nervensystem involviert (11) (Tabelle 1).
Die Prävalenz der AA-Amyloidose ist in den industrialisierten Ländern in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen. Dies ist darauf zurückzuführen, dass chronisch-entzündliche Erkrankungen heute frühzeitig und effektiv behandelt werden. Zudem senken moderne Biologika die zugrunde liegende Entzündungsaktivität sowie die SAA-Spiegel deutlich (12).
Die Transthyretin-(ATTR-)Amyloidose ist eine systemische Amyloidose, bei der fehlgefaltetes Transthyretin die Amyloidfibrillen bildet. Transthyretin ist ein Transportprotein für das Schilddrüsenhormon Thyroxin im Blutplasma und in der Liquorflüssigkeit. Es wird überwiegend in der Leber synthetisiert und zu einem geringeren Anteil im Plexus choroideus, einer spezialisierten Struktur der Hirnventrikel, die für die Produktion des Liquors verantwortlich ist (13).
Transthyretin besteht aus vier identischen Untereinheiten, die jeweils β-Faltblatt-Strukturen aufweisen. Nur in der Form des Tetramers entstehen Bindungstaschen, an denen Thyroxin binden kann (14). Zusätzlich bildet das Tetramer auch Komplexe mit dem Retinol-bindenden Protein, das für den Vitamin-A-Transport zuständig ist. Aufgrund seiner geringen Größe würde das Retinol-bindende Protein sonst über die Niere ausgeschieden (15).
Ein Karpaltunnelsyndrom kann ein Anzeichen einer AL- oder einer Transthyretin-Amyloidose sein. / © Shutterstock/Microgen
Die Stabilität der tetrameren Struktur ist daher für die normale Funktion von entscheidender Bedeutung. Kommt es durch genetische Mutationen oder altersbedingte Strukturveränderungen zu einer Destabilisierung des Tetramers, zerfällt dieses in einzelne Monomere. Diese sind instabil und neigen zur Fehlfaltung. Es werden zwei Hauptformen der ATTR-Amyloidose unterschieden.
Die hereditäre ATTR-Amyloidose (ATTRv) entsteht durch Mutationen im Transthyretin-Gen, sodass das gebildete Protein ein wenig stabiles Tetramer bildet. Mehr als 120 Mutationen sind bekannt, die autosomal-dominant vererbt werden.
Trotz der hohen Anzahl an möglichen Mutationen kommt die ATTRv selten vor: Weltweit sind schätzungsweise 50.000 Personen betroffen. Die tatsächliche Zahl dürfte jedoch höher liegen, da die Erkrankung aufgrund ihrer unspezifischen Symptomatik häufig erst spät oder nicht erkannt wird (16).
Da Transthyretin sowohl im Blut als auch im Liquor vorkommt, kann die erbliche Variante je nach zugrunde liegender Mutation zu einer Polyneuropathie, einer Kardiomyopathie oder zu gemischten Formen führen. Nieren und Gastrointestinaltrakt sind in der Regel weniger stark betroffen (Tabelle 1) (17). Auch das Alter bei Erstmanifestation sowie die Progressionsgeschwindigkeit variieren erheblich und hängen maßgeblich von der jeweiligen Mutation ab (18).
Die Wildtyp-ATTR-Amyloidose (ATTRwt) entsteht nicht durch eine genetische Mutation, sondern durch altersabhängige Fehlfaltung des normalen Transthyretins. Die genaue Ursache dieser Destabilisierung ist nicht vollständig bekannt. Posttranslationale Modifikationen sowie oxidativer Stress werden diskutiert (19).
Besonders betroffen ist das Herz mit einer Kardiomyopathie sowie Arrhythmien. Die Erkrankung kann von milden Polyneuropathien begleitet sein; isolierte Neuropathien wie bei der ATTRv treten jedoch fast nie auf. Ähnlich wie bei der AL-Amyloidose findet man häufig als erstes Zeichen ein Karpaltunnelsyndrom (20).
Die Wildtyp-Amyloidose ist deutlich unterdiagnostiziert und kommt wahrscheinlich sehr viel häufiger vor als lange angenommen. Autopsiedaten belegen, dass 25 Prozent aller Menschen über 85 Jahre Transthyretin-Ablagerungen im Herzen aufweisen.
Tatsächlich ist bei bis zu 15 Prozent der Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion eine ATTRwt die Ursache (21).
