Pharmazeutische Zeitung online
Protonenpumpenhemmer

Großer Nutzen bei passender Indikation

Gastroösophageale Refluxkrankheit

Da PPI auf die gastrale Azidität wirken, kommen sie zur Behandlung von Krankheiten in Betracht, bei denen der intragastrale pH-Wert relevant ist. Die gastroösophageale Refluxkrankheit ist primär eine Erkrankung des Übergangs vom Magen zur Speiseröhre, also der mechanischen Antirefluxbarriere. Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre löst Symptome und Schäden aus. Dabei ist die Azidität des Refluats relevant, da Wasserstoff-Ionen Symptome und Läsionen auslösen können und weiterhin bei pH-Werten unter 4 Pepsinogen zu Pepsin aktiviert wird, das seinerseits die Schleimhaut verletzen kann. Auch eine Schädigung durch Gallensäuren, die via duodenogastralem Reflux in den Magensaft und damit die Speiseröhre gelangen können, ist pH-abhängig.

PPI beeinflussen den Reflux praktisch nicht, mindern aber die Aggressivität des Refluats. Dies erklärt, warum PPI bei Patienten mit GERD je nach Phänotyp und zugrunde liegender Pathophysiologie nicht oder nicht ausreichend wirken (4). Dies gilt zum Beispiel, wenn nur ein schwach oder nicht saurer Reflux vorliegt.

Refluxbeschwerden sind nicht gleichzusetzen mit der Refluxkrankheit GERD. Die Definition der GERD beinhaltet, dass ein Reflux von Mageninhalt als Ursache von Beschwerden oder Läsionen nachgewiesen werden muss (5). Es ist bekannt, dass alle viszeralen Symptome unabhängig vom auslösenden Trigger, Organ oder Körperregion sind. Dies gilt auch für alle Symptome des Verdauungstrakts. Dementsprechend haben Studien überzeugend gezeigt, dass Refluxbeschwerden im Hinblick auf die Diagnose einer GERD weder sensitiv noch spezifisch sind. Ebenso korrelieren Intensität und Schwere der Symptome nicht mit dem Schweregrad etwaiger Schäden in der Speiseröhre. Das Ansprechen von Refluxsymptomen auf PPI (PPI-Test) sichert die Diagnose einer GERD nicht.

Refluxbeschwerden ohne Alarmsymptome (Dysphagie, Gewichtsverlust, Blutungszeichen) und ohne Risikofaktoren für Komplikationen (langjährige, auch nächtliche Symptome, positive Familienanamnese für Karzinome des Verdauungstrakts) können mit einem PPI (oder einem anderen Wirkprinzip) ohne weitere Diagnostik behandelt werden. Da unklar ist, ob eine Refluxösophagitis vorliegt oder nicht, wird die höhere Standarddosis (Tabelle 1) empfohlen. Führt eine adäquate Medikation innerhalb von acht Wochen nicht zu einer zufriedenstellenden Symptomkontrolle, empfiehlt sich eine weiterführende Diagnostik (6).

Bei einer NERD (non-erosive reflux disease), definiert als gesicherte Refluxkrankheit ohne endoskopischen Nachweis einer Refluxösophagitis, wird gemäß der gerade aktualisierten Leitlinie (6; im Druck) ein PPI in niedriger Dosis für vier Wochen empfohlen. Studien haben gezeigt, dass eine intensivere Hemmung der gastralen Azidität keinen Zugewinn an klinischer Wirksamkeit erbringt.

Bei einer Refluxösophagitis, die endoskopisch nach der Los-Angeles-Klassifikation in die Schweregrade A bis D eingeteilt wird, soll dagegen ein PPI in hoher Standarddosis (Tabelle 1) über acht Wochen gegeben werden. Bei dieser Indikation ist die Überlegenheit der höheren Dosis schlüssig belegt und eine achtwöchige Therapie reduziert das Rückfallrisiko.

Im Langzeitmanagement fasst man NERD und leichte Refluxösophagitis (Los Angeles A und B) zusammen (6). Zur Symptomkontrolle und zum Erhalt von Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit genügt im Regelfall die niedrige Standarddosis eines PPI, die schubweise, zum Beispiel als intermittierende Wiederholung einer Akuttherapie, oder als patientengesteuerte Bedarfstherapie (Einnahme bei Symptomen oder vor Situationen, die typischerweise Symptome auslösen) eingenommen wird. Bei schwerer Refluxösophagitis (Los Angeles Grad C/D) und bei peptischen Strikturen sollte dagegen a priori eine Dauertherapie (tägliche Einnahme) erfolgen (6). Die Dosierung richtet sich nach dem klinischen Verlauf: Ziel ist eine symptomatische und endoskopische Remission.

Der Barrett-Ösophagus per se stellt keine etablierte Indikation zur PPI-Behandlung dar, wenngleich ein geringer protektiver Effekt im Hinblick auf Dysplasie- und Karzinomentwicklung nicht auszuschließen ist (7). Viel wichtiger sind die endoskopischen Überwachungsendoskopien.

Extraösophageale Symptome wie Beschwerden im Rachen, Schleimansammlungen, Globus (»Kloß im Hals«), Stimmprobleme, Husten oder Asthma sind häufig und werden oft – ohne weitere Befunde – einer GERD zugeordnet. Bei Fehlen typischer Refluxsymptome (Sodbrennen, saures Aufstoßen, Regurgitation) hat sich vor allem außerhalb der Fachwelt der Begriff »stiller Reflux« etabliert. Die aktualisierte Leitlinie (6) geht hier pragmatisch vor: Im Kern wird initial – ohne weitere Diagnostik – eine hoch dosierte PPI-Therapie, zum Beispiel mit zweimal 40 mg Esomeprazol, über bis zu zwölf Wochen empfohlen.

Mehr von Avoxa