Großer Nutzen bei passender Indikation |
 |  | Joachim Labenz |
 | 15.05.2022 08:00 Uhr |
Refluxbeschwerden wie saures Aufstoßen und Sodbrennen werden häufig mit PPI behandelt. Löst ein Säurerückfluss aus dem Magen in die Speiseröhre die Beschwerden aus, ist die Therapie meist erfolgreich. / Foto: Adobe Stock/nebari
Die Protonenpumpe (H+/K+-ATPase) befindet sich in den Parietalzellen der Magencorpusschleimhaut. Sie ist für die Produktion der Magensäure (HCl) verantwortlich, in dem H+-Ionen im Austausch gegen K+-Ionen aus der Zelle ausgeschleust werden und sich dort mit Chlorid-Ionen zur Salzsäure verbinden. Es handelt sich somit um die Endstrecke der Säureproduktion. Deren Regulation erfolgt über drei Rezeptoren (von Gastrin, Histamin, Acetylcholin), die sich auf der basolateralen Membran der Parietalzellen befinden.
Protonenpumpenhemmer (PPI) sind chemisch Benzimidazole, die in inaktiver Form (Prodrug) zugeführt werden, den Magen und damit die Magensäure durch einen entsprechenden pharmakologisch-technologischen »Schutzmantel« passieren und im Duodenum resorbiert werden. Nach der Resorption ist die Plasmahalbwertszeit kurz (je nach Präparat zwischen 0,7 und 1,5 Stunden), kann aber bei Leberinsuffizienz erheblich ansteigen (bis zu neun Stunden), da alle Wirkstoffe über die Leber verstoffwechselt werden.
Alle PPI reichern sich selektiv durch Diffusion und Protonierung im sauersten Kompartiment des Körpers – der Parietalzelle – an. In ihrer aktiven Form (Sulfenamid) lagern sie sich den Protonenpumpen an und hemmen diese irreversibel über Ausbildung von Disulfidbrücken. Dies erklärt die lange Wirkdauer von mehr als 24 Stunden trotz kurzer Plasmahalbwertszeit, da eine erneute Säureproduktion erst nach Synthese neuer Protonenpumpen erfolgen kann (1). Aufgrund dieser phamakologischen Daten ist klar, dass
Die Wirkung eines PPI ist abhängig von Wirkstoff, Dosis und Applikationsroute (oral oder intravenös) (1). Theoretisch kann die Säureproduktion komplett gestoppt werden. Dies nutzt man bei der hoch dosierten intravenösen Anwendung bei einer Ulkusblutung.
Zur Behandlung einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) und einer Ösophagitis im Rahmen einer GERD wird eine Anhebung des intragastralen pH über 4 für möglichst viele Stunden angestrebt, da die Zeit mit intragastralem pH über 4 als Surrogatparameter für einen Therapieerfolg gilt. Für eine suffiziente Stabilisierung der Blutgerinnung im Magen sollte der pH-Wert über 6 liegen. Für eine Helicobacter-pylori-Eradikation mit Amoxicillin und Clarithromycin benötigt man idealerweise pH-Werte über 5 im Hinblick auf die Vermehrung der Bakterien einerseits und das pH-Optimum der Antibiotika auf der anderen Seite. Dagegen genügt für die Ulkusheilung und -prävention ein pH-Wert über 3.
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Die Medikamente sollten 30 bis 60 Minuten vor einer Mahlzeit eingenommen werden. Die Einnahme vor dem Frühstück ist in Bezug auf die intragastrale Azidität und damit die klinische Wirksamkeit besser als die Einnahme vor dem Abendessen. Ist eine Dosissteigerung notwendig, ist das Splitten wirksamer als die Erhöhung der Einzeldosis (zweimal 20 mg besser als einmal 40 mg).
Es ist zu berücksichtigen, dass PPI etwa fünf Tage bis zur vollen Wirksamkeit benötigen. In Studien bei Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) setzte die Symptombefreiung nach fünf bis zehn Tagen ein, durchaus mit Unterschieden von einigen Tagen zwischen den Substanzen. Bei ausgeprägter Symptomatik kann es ratsam sein, in den ersten Tagen bis zur Symptomkontrolle mit einer Doppeldosis (1-0-1) zu beginnen, da schneller die volle Wirkung erzielt wird. Ansonsten sollte der Einsatz einer Doppeldosis den begründeten Ausnahmesituationen vorbehalten bleiben, zumal man sich damit außerhalb der Zulassung befindet.
