Großer Nutzen bei passender Indikation

In den letzten Jahren mehren sich Berichte über vermeintliche oder tatsächliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) der PPI. Eine Reihe von hochwertigen Übersichtsarbeiten hat sich mit dem Risikoprofil anhand der wissenschaftlichen Datenlage kritisch auseinandergesetzt (1, 15–19).

PPI hemmen die Säureproduktion. Aus dieser erwünschten Wirkung lassen sich zumindest theoretisch einige UAW wie eine verminderte Resorption, zum Beispiel von Eisen und Vitamin B12, eine veränderte Zusammensetzung des Darmmikrobioms und eine erhöhte Rate gastrointestinaler Infekte erklären. Bei begleitender Helicobacter-pylori-Gastritis nehmen Keimdichte und Entzündungsaktivität im Antrum ab, wobei eine Corpusgastritis und möglicherweise auch eine Atrophie gleichzeitig zunehmen können (1).

Auch Interaktionen mit anderen Medikamenten im Lebermetabolismus sind plausibel. Rabeprazol hat vermutlich das geringste Interaktionspotenzial und kann insbesondere bei Patienten mit interaktionssensibler Komedikation bevorzugt werden. Jedoch sind nachweisbare pharmakokinetische Interaktionen klinisch oft nicht relevant, wie vor allem Studien mit Omeprazol und Esomeprazol und Clopidogrel gezeigt haben (1).

Die Daten zu Sicherheitsrisiken der PPI stammen in erster Linie aus Kohorten- und Fallkontrollstudien mit damit verbundenen Unsicherheiten. Dieser Studientyp lässt eine Unterscheidung zwischen Assoziation und Kausalität nicht zu. So liegt das errechnete Risiko durchwegs in einem Bereich, der typisch ist für einen Bias (19). Selbst wenn man die Risiken als gegeben annehmen würde, ist das absolute Risiko nahezu ausnahmslos so gering, dass der Nutzen der Substanzen bei gegebener Indikation wesentlich höher ist. In zwei randomisierten kontrollierten Studien, die eine PPI-Dauertherapie mit einer Fundoplicatio (eine chirurgische Therapie der Refluxkrankheit) mit einem Follow-up bis zu zwölf Jahren verglichen (20), wurde keines der angeschuldigten Risiken unter PPI beobachtet.

Hervorzuheben ist zudem eine Studie mit fast 18.000 Patienten, die 40 mg Pantoprazol oder Placebo über drei Jahre erhielten (21). Ziel war das Verhindern gastrointestinaler Ereignisse unter Antikoagulation. Pantoprazol und Placebo unterschieden sich nur hinsichtlich einer gering erhöhten Rate gastrointestinaler Infekte (119 versus 90 in drei Jahren). Es fanden sich keine Hinweise auf erhöhte Raten von Nierenerkrankungen, Demenz, Knochenfrakturen, Herzinfarkten, Pneumonien und gastrointestinalen Malignomen (15, 21).

Besonders häufig diskutiert werden die Nebenwirkungen Demenz, Osteoporose und Krebs. In der Nurses̕ Health Study II mit 13.864 Teilnehmerinnen sowie in zwei großen prospektiven, populationsbasierten Zwillingsstudien aus Dänemark fand sich kein Zusammenhang zwischen PPI-Einnahme und Demenz (22, 23). Dies gilt auch für einen systematischen Review mit Metaanalyse, die eine randomisierte und fünf prospektive Kohortenstudien mit mindestens fünfjährigem Verlauf einschloss (24).

Seit der ersten Publikation 2006 wurden wiederholt retrospektive Analysen von Datenbanken publiziert, um einen Zusammenhang zwischen PPI-Einnahme und Knochenfrakturen aufzuzeigen. Die Ergebnisse waren aber weder kohärent noch konsistent und es fehlte eine klare Dosis-Wirkungs-Beziehung (25). In mehreren großen Studien zeigte sich kein Effekt von PPI auf Knochenstoffwechsel und Frakturrate (26–30). In einer großen, populationsbasierten Fallkontrollstudie ergab sich auch kein Hinweis auf ein erhöhtes Risiko von Karzinomen im Verdauungstrakt bei PPI-Konsumenten (31).

► Insgesamt kann man festhalten, dass PPI Medikamente mit exzellentem Sicherheitsprofil sind. Das entbindet den Arzt natürlich nicht von der Verpflichtung, die Präparate nur bei gegebener Indikation, in adäquater Dosierung gemäß der Zulassung und dem wissenschaftlichen Erkenntnisstand und nicht länger als notwendig zu verordnen.