Weniger kann mehr sein

Weitgehend anerkannt als wirkungsvolle Primärprävention sind Schutzimpfungen gegen Infektionen wie Tetanus, Diphtherie oder Poliomyelitis. Um zu verhindern, dass Volkskrankheiten wie Typ-2-Diabetes oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen entstehen, gilt eine gesundheitsbewusste Lebensweise als wichtige Maßnahme. Auch verschiedene Arzneimittel spielen eine Rolle in der Primärprävention – ihr Nutzen ist jedoch oft weniger klar.

Viele Patienten hoffen beispielweise, dass sie mit der Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS) primär kardiovaskulären Erkrankungen vorbeugen können. 2018 zeigten jedoch zwei große Untersuchungen, die ASPREE- und die ARRIVE-Studie, dass die Einnahme von ASS in niedriger Dosierung (100 mg pro Tag) bei gesunden älteren Menschen mit einem durchschnittlichen kardiovaskulären Risiko nicht mehr nützt als Placebo, dafür aber für mehr Blutungen, vor allem im Magen-Darm-Trakt, verantwortlich ist (»New England Journal of Medicine«, DOI: 10.1056/NEJMoa1800722; »The Lancet«, DOI: 10.1016/S0140-6736(18)31924-X).

Eine weitere Studie aus dem Jahr 2018 betrachtete speziell die Hochrisikogruppe Diabetiker. Die Patienten wiesen zu Studienbeginn keine kardiovaskuläre Vorerkrankung auf. Als primären Endpunkt definierten die Autoren ernste kardiovaskuläre Ereignisse wie Myokardinfarkt, Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA). Das Ergebnis: ASS in niedriger Dosierung reduzierte zwar das Risiko, die Behandlung verursachte gleichzeitig aber auch mehr schwere Blutungen. Unter dem Strich war das Verhältnis von Nutzen und erhöhtem Blutungsrisiko ausgeglichen (»New England Journal of Medicine«, DOI: 10.1056/NEJMoa1804988).

Wissenschaftler aus Neuseeland entwickeln aktuell prognostische Modelle, um die Blutungsfolgen von ASS abschätzen zu können. Ziel ist es festzustellen, für welche Patienten der Nutzen in der Primärprävention größer ist als der Schaden. Allerdings schränken die Forscher ein, dass die bisherigen Ergebnisse nicht unbedingt auf Menschen außerhalb von Neuseeland oder auf Personen über 79 Jahre übertragbar sind (»Annals of Internal Medicine« 2019, DOI: 10.7326/M18-2808).

Während bei ASS in der Primärprävention also weiterhin Fragen offenbleiben, bestehen in der Sekundärprävention weniger Zweifel am Nutzen. Nehmen Patienten ASS in niedriger Dosierung nach Ereignissen wie Herzinfarkten oder Schlaganfällen ein, können sie dadurch weiteren kardiovaskuläre Erkrankungen effektiv vorbeugen. Auch bei koronarer Herzkrankheit haben klinische Studien bestätigt, dass ASS, in niedriger Dosierung regelmäßig eingenommen, vor schweren kardiovaskulären Ereignissen schützt.

Ebenfalls ein Klassiker in der Sekundärprävention sind HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren wie Simvastatin, Lovastatin oder Atorvastatin. Ihre Effektivität, die Mortalität und kardiovaskuläre Morbidität für Patienten nach kardiovaskulären Ereignissen zu senken, ist allgemein anerkannt.

Weniger eindeutig ist die Studienlage für die Primärprävention, speziell was den Nutzen für ältere Menschen ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen anbelangt. Gemäß einer Anfang des Jahres publizierten Metaanalyse reduzieren Statine zwar grundsätzlich das Auftreten von größeren kardiovaskulären Ereignissen unabhängig vom Alter der Patienten. Allerdings war der Nutzen für die Gruppe der Über-75-Jährigen ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen geringer (»The Lancet«, DOI: 10.1016/S0140-6736(18)31942-1). Eine Studie aus dem Jahr 2018 weist darauf hin, dass der Nutzen in der Primärprävention erheblich von Alter, Geschlecht und der Art des Statins abhängt (»Annals of Internal Medicine«, DOI: 10.7326/M18-1279).

Speziell bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko sollte der Arzt das Nutzen-Risiko-Verhältnis im individuellen Fall betrachten. Zu den problematischen Aspekten der Einnahme zählen Nebenwirkungen wie Myopathie, Leber- oder Nierenfunktionsstörung sowie ein erhebliches Interaktionspotenzial der Substanzen.

In der Laienpresse werden oftmals auch Nahrungsergänzungsmittel (NEM) mit Fischöl angepriesen, wenn es um die kardiovaskuläre Prävention geht. Dafür gibt es jedoch laut einer Untersuchung der ASCEND-Studiengruppe aus dem Jahr 2018 zumindest für die Gruppe der Diabetiker ohne kardiovaskuläre Erkrankung keine Evidenz (»New England Journal of Medicine«, DOI: 10.1056/NEJMoa1804989). Allerdings gibt es Hinweise, dass speziell hoch dosierte Ethyl-Eicosapentaensäure zumindest bei Hochrisikopatienten unter Statintherapie das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse senken könnten (»New England Journal of Medicine« 2019, DOI: 10.1056/NEJMoa1812792).

Gemäß einer Metaanalyse aus dem Jahr 2017 sind auch andere NEM in der Primärprävention nicht so wirksam, wie es sich viele Patienten erhoffen. Die untersuchten Präparate mit den Vitaminen C, D und K, Selen, Zink, Magnesium und der Omega-3-Fettsäure Eicosapentaensäure reduzierten keines der in der Studie untersuchten Risiken. Die übermäßige Zufuhr von Vitamin A war sogar mit einem erhöhten Krebsrisiko assoziiert. Ein positiver Effekt war aber für NEM mit Vitamin E und Folsäure zu verzeichnen. Eine allgemeingültige Aussage zur Wirksamkeit von NEM in der Primär- und Sekundärprävention wird allerdings dadurch limitiert, dass die Präparate in vielen verschiedenen Qualitäten und Dosierungen auf dem Markt erhältlich sind (»Advances in Nutrition«, DOI: 10.3945/an.116.013516).

Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) wenden Patienten unter anderem an, um während einer Therapie mit nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) oder langfristig niedrig dosierter ASS intestinalen Erosionen und Ulzerationen vorzubeugen. Indiziert ist das aber in der Regel nur bei Risikopatienten. Dazu zählen unter anderem Menschen über 65 Jahre, Patienten mit Ulkusanamnese, Antikoagulanzientherapie, Helicobacter-Besiedlung oder Komedikation mit Corticosteroiden.

Der »Magenschutz» ist nicht unproblematisch: PPI beeinflussen die Absorption und damit die Bioverfügbarkeit zahlreicher Medikamente. Auch einen klinisch relevanten Eisen- oder Vitamin-B₁₂-Mangel halten Wissenschaftler für möglich, ebenso gibt es Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für Darm- und Lungeninfektionen durch eine vermehrte bakterielle Besiedelung des oberen Gastrointestinaltrakts. Unklar ist auch, ob die langfristige Einnahme das Frakturrisiko erhöht. 2017 lieferte eine Studie zudem Hinweise darauf, dass die langfristige Einnahme mit einem erhöhten Risiko für Magenkrebs assoziiert sein könnte (»British Medical Journal«, DOI: 10.1136/gutjnl-2017-314605).

Es gibt aber auch eine Untersuchung, in der die Langzeitanwendung speziell von Pantoprazol sicher war (»Gastroenterology« 2019, DOI: 10.1053/j.gastro.2019.05.056). Dennoch gilt: Patienten sollten die Arzneimittel nur bei klarer Indikationsstellung längerfristig einnehmen. In der Sekundärprophylaxe zählt die Rezidivprophylaxe von Geschwüren des Magens und Zwölffingerdarms zu den zugelassenen Indikationen, bei denen der Nutzen den Risiken im Allgemeinen überwiegt.