Was geht, was geht nicht?

Die Leber leistet zahlreiche lebenswichtige Aufgaben. Sie ist am Stoffwechsel von Fetten, Eiweißen und Kohlenhydraten beteiligt, synthetisiert wichtige Substanzen wie Gerinnungsfaktoren, Plasmaproteine und Gallensäuren, stellt eine Immunbarriere für Bakterien und Antigene aus dem Darm dar und ist für die Metabolisierung und Entgiftung endogener und exogen zugeführter Substanzen verantwortlich. Dies lässt erkennen, dass viele physiologische Prozesse bei einer eingeschränkten Leberfunktion beeinträchtigt sein können.

Lebererkrankungen haben sehr unterschiedliche Ursachen, Ausprägungen und Schweregrade. Sie lassen sich nach der Art der Schädigung in cholestatische und hepatozelluläre Erkrankungen einteilen. Bei den hepatozellulären Formen sind die Hepatozyten selbst betroffen und können ihre vielfältigen Aufgaben nicht mehr erfüllen. Cholestatische Erkrankungen sind durch Störungen im Gallensystem bedingt. Kommt es dabei zum Stau der aggressiven Gallenflüssigkeit in den Gallengängen und einer nachfolgenden Entzündung, können sekundär auch die Hepatozyten betroffen sein (25).

Der Schweregrad einer Lebererkrankung kann zwischen vorübergehenden, harmlosen Erhöhungen der Transaminasen bis zu einem Verlust der Funktionsfähigkeit bei der fortgeschrittenen Leberzirrhose variieren (siehe auch PZ-Titelbeitrag 38/2023 [31]). Eine Leberzirrhose kann als Endstadium einer Lebererkrankung unterschiedlicher Ursachen verstanden werden.

Für die Arzneimitteltherapie relevante Veränderungen beginnen bereits bei höheren Stadien der Leberfibrose, dem bindegewebsartigen Umbau mit zunehmendem Funktionsverlust, und sind sicher relevant bei Leberzirrhose. Andere Lebererkrankungen wie kleinere Metastasen, die keine Gallengänge oder Blutgefäße abdrücken, führen nicht zu einer relevanten Leberfunktionseinschränkung.

Der Schweregrad wird meist als Child-Pugh-Klassifikation A bis C angegeben; darauf beziehen sich auch die Dosisanpassungen und Kontraindikationen vieler Arzneimittel. Dieser Bezug wird von der Europäischen Zulassungsbehörde EMA und der amerikanischen Zulassungsbehörde FDA (Food and Drug Administration) so vorgegeben (11, 15). Allerdings ist der Child-Pugh-Score aufgrund der subjektiven Einstufung der Symptome Enzephalopathie und Aszites, der Veränderung der Symptome durch die Therapie und die mangelnde Berücksichtigung der für die Arzneimitteltherapie relevanten Veränderungen bei Leberinsuffizienz kritisch zu hinterfragen.

In den Fachinformationen sind die Hinweise zum Einsatz von Arzneimitteln bei verschiedenen Stadien der Leberinsuffizienz häufig ungenau und unzureichend (36). Weiterführende Empfehlungen unter Berücksichtigung zusätzlicher Literatur können deshalb von den Angaben der Fachinformationen und damit der offiziellen Zulassung abweichen.