Viel mehr als nur Krampfschutz |
Frauen im gebärfähigen Alter sollten Valproat wegen des hohen teratogenen Risikos nicht erhalten. Im Ausnahmefall ist eine Gabe nur unter strikter Kontrazeption möglich. Carbamazepin ist ebenfalls ein Teratogen und sollte daher nur unter großer Vorsicht angewendet werden. Kontrazeptiva werden zudem in der Wirkung abgeschwächt (CYP-Induktion), was bei der Wahl des Kontrazeptivums und der Kontrazeptionsmethode berücksichtigt werden muss. Tritt doch eine Schwangerschaft auf, muss sofort hoch dosiert Folsäure substituiert werden. Topiramat scheint das Fehlbildungsrisiko ebenfalls zu erhöhen und sollte daher möglichst vermieden werden.
Lamotrigin hingegen ist das Antikonvulsivum der Wahl für Frauen im gebärfähigen Alter. Grundsätzlich sollte vor Beginn einer antikonvulsiven Therapie ein Schwangerschaftstest erfolgen.
Eventuell braucht sie eine sehr sichere Verhütungsmethode. / Foto: Adobe Stock/Frank Seifert
Klassische Antikonvulsiva wie Valproat, Phenytoin und Carbamazepin haben eine enge therapeutische Breite. Das therapeutische Drug Monitoring (TDM) kann zu einer erhöhten Arzneimitteltherapiesicherheit beitragen. Allerdings gelten die therapeutischen Bereiche nur für die Indikation »Epilepsie« (21).
Eine Genotypisierung auf HLA-A- und HLA-B-Polymorphismen ist bei Patienten asiatischer Abstammung ratsam, die eine Behandlung mit Carbamazepin, Oxcarbazepin, Phenytoin oder Lamotrigin beginnen. Liegen solche Polymorphismen vor, besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für schwere Überempfindlichkeitsreaktionen wie Steven-Johnson Syndrom und toxische epidermale Nekrolyse. Zusätzlich sollte die Aktivität von CYP2C9 bei Phenytoin bestimmt werden (24). Kinder unter zwei Jahren sollten zudem vor dem Einsatz von Valproat auf Mutationen der mitochondrialen DNA-Polymerase gamma (POLG) getestet werden; dies wird bereits von der amerikanischen FDA und der kanadischen HCSC empfohlen (22).
Antikonvulsiva haben ein breites Interaktionsspektrum sowie ein breites Nebenwirkungsprofil (Tabelle 5). In der Medikationsanalyse ist daher besonders auf Verschreibungskaskaden und Interaktionen zu achten. »Red flag«-Arzneimittel aufgrund starker pharmakokinetischer Interaktionen sind insbesondere Phenytoin, Carbamazepin, Oxcarbazepin, Valproat, Cannabidiol, Primidon und Topiramat.
| Wirkstoff | Sehr häufige Nebenwirkungen | Besondere Nebenwirkungen | Anticholinerger Score* | Monitoring erforderlich von |
|---|---|---|---|---|
| Valproinsäure | Hyperammonämie, Übelkeit, Tremor | Enzephalopathie, Leukopenie, Thrombozytopenie, Hyponatriämie, Haarausfall, TEN, SJS, Gewichtzunahme | 1 | Ammoniak, Leberenzyme, Blutbild, Blutzucker, Amylase, PPT, INR, Bilirubin, Valproat-Spiegel |
| Carbamazepin | Somnolenz, Sedierung, Schwindel, Schläfrigkeit, Ataxie, Verwirrtheit, Übelkeit, Erbrechen, allergische Hautreaktionen, Leukopenie, Anstieg der Gamma-GT | Hyponatriämie, SJS, TEN, Gewichtszunahme | 2 | Natrium, Leberenzyme, Blutbild, Lipide, Harnstoff, TSH, Eisen, Carbamazepin-Spiegel |
| Oxcarbamazepin | Schläfrigkeit, Kopfschmerzen, Schwindelgefühl, Müdigkeit, Erbrechen, Übelkeit | Hyponatriämie, SJS, TEN | 2 | Natrium, Leberenzyme, Blutbild |
| Lamotrigin | Kopfschmerzen, Hautausschlag, Diplopie, Verschwommensehen | SJS | O | Leberenzyme, Blutbild, HautausschlagCave: Dosis darf nur sehr langsam gesteigert werden! |
| Topiramat | Nasopharyngitis, Somnolenz, Schwindel, Parästhesie, Depression, Nausea, Diarrhö, Fatigue, Gewichtsabnahme | Nierensteine, SJS, TEN | O | Nierenfunktion, Blutbild, Elektrolyte, Serumkreatinin, Bicarbonat, Ammoniak, Gewicht |
| Gabapentin | Virusinfektionen, Somnolenz, Schwindel, Ataxie | SJS, Ödeme | O | Nierenfunktion, Leberenzyme |
| Pregabalin | Benommenheit, Schläfrigkeit, Kopfschmerzen | SJS, TEN, Ödeme | O | Nierenfunktion, Blutbild |
| Levetiracetam | Somnolenz, Kopfschmerzen, Nasopharyngitis | Persönlichkeits-veränderung, Feindseligkeit, Depression, Psychose, Reizbarkeit, SJS, TEN | O | Blutbild, Nierenfunktion, Leberenzyme |
| Primidon | Somnolenz, Sedierung, Schwindel, Ataxie, Verwirrtheit, Akkomodationsstörungen, Übelkeit, Erbrechen | Abhängigkeit, SJS | 1 | Leberenzyme, alkalische Phosphatase, Vitamin D, Blutbild, Primidon- und Phenobarbital-Spiegel |
| Benzodiazepine | häufig: Somnolenz, Sedierung, Schwindel | Ataxie, Gedächtnisstörungen, anterograde Amnesie, Abhängigkeit | 1 | Leberenzyme |
| Phenytoin | Somnolenz, Sedierung, Schwindel, Ataxie, Verwirrtheit, Diplopie, Kopfschmerzen, Tremor, Nystagmus, Dyskinesien, Merkfähigkeitsstörungen | Hirsutismus, Gingivahyperplasie, aplastische Anämie, SJS, Enzephalopathie | O | Leberenzyme, Blutbild, Phenytoin-Spiegel |
| Cannabidiol | verminderter Appetit, Gewichtsabnahme, Diarrhö, Erbrechen, Fieber, Müdigkeit, Somnolenz | Suizidgedanken, Leberschädigungen | O | Leberenzyme, Bilirubin |
*) Anticholinerger Score nach www.acbcalc.com; INR: International normalized ratio; PPT: partielle Thromboplastinzeit; SJS: Steven-Johnson-Syndrom; TEN: toxisch-epidermale Nekrolyse
Bei Älteren ist ein Antikonvulsivum mit niedriger anticholinerger Wirkung zu bevorzugen, um anticholinerge Nebenwirkungen wie Obstipation, Tachykardie, Miktionsstörungen oder Delir zu vermeiden.
Barbiturate und Benzodiazepine stehen auf der Priscus-Liste und sollten bei Älteren nicht eingesetzt werden (25).
