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Glaukomtherapie

Sehnervenschäden aufhalten

Das Glaukom ist nach dem Katarakt weltweit die zweithäufigste Erblindungsursache. Das Tückische daran: Die meisten Betroffenen nehmen die typischen Gesichtsfeldausfälle erst wahr, wenn bereits große Teile des Sehnervs zerstört sind.
PZ
Clara Wildenrath
10.04.2022  08:00 Uhr

Eine Stufe unmittelbar vor den Füßen, ein Kind, das vom Gehweg auf die Straße läuft – das können Menschen mit einer Glaukomerkrankung oft nicht mehr sehen. Ein typisches Zeichen für den Grünen Star sind blinde Flecken im Gesichtsfeld, die zu Beginn meist vor allem im Randbereich auftreten. Sie entstehen durch eine irreversible Schädigung des Sehnervs. Knapp eine Million Menschen in Deutschland sind davon betroffen. Die Dunkelziffer ist vermutlich mindestens noch einmal so hoch. Denn die Einschränkungen des Gesichtsfelds fallen meist erst auf, wenn sie weit vorangeschritten sind.

Die »Achillesferse« des Sehnervs ist die Papille im Augenhintergrund. Hier treffen die Nervenfasern der Retinazellen zusammen und verlassen das Augeninnere über eine Siebplatte (Lamina cribrosa). Die Blutgefäße, die den Sehnervenkopf und die Retina versorgen, treten durch dieses Nadelöhr ins Augeninnere ein. Dabei müssen sie einen abrupten Anstieg des Gewebedrucks von etwa 5 mmHg auf 15 bis 22 mmHg überwinden. All dies trägt dazu bei, dass der Sehnervenkopf im Bereich der Papille sehr anfällig für mechanische und biochemische Störungen ist, zum Beispiel durch einen erhöhten Augeninnendruck oder Blutdruckschwankungen.

Der intraokuläre Druck (IOD) resultiert aus der Balance zwischen der Sekretion von Kammerwasser durch den Ziliarkörper und dessen Abfluss (Drainage). Der größte Teil verlässt das Auge über den Kammerwinkel, den Iris und Hornhaut in der vorderen Augenkammer bilden. Hier sickert das Kammerwasser durch das Trabekelmaschenwerk in den ringförmigen Schlemmschen Kanal und wird von dort in das Venengeflecht der Aderhaut (Choroidea) abgegeben. Ein geringerer Anteil gelangt über die Iris und den Ziliarkörper in die Aderhautgefäße (uveoskleraler Abfluss).

Kammerwasser staut sich

Bei mehr als 90 Prozent aller Glaukomerkrankungen in Mitteleuropa handelt es sich um ein Offenwinkelglaukom. Bei dieser Form bleibt der Kammerwinkel makroskopisch offen, aber der Abflusswiderstand des Kammerwassers steigt aufgrund einer langsamen Degeneration des Trabekelwerks. Ursächlich beteiligt scheint oxidativer Stress durch freie Radikale im Kammerwasser zu sein.

Das Risiko steigt mit zunehmendem Alter. Bei 40- bis 80-Jährigen liegt die Prävalenz des Offenwinkelglaukoms bei 2,5 Prozent. Im Alter von über 80 Jahren leidet bereits mindestens jede/r Zehnte daran. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen. Besonders weit verbreitet ist das Offenwinkelglaukom bei Menschen mit afrikanischer Abstammung.

Lange Zeit wurde das Glaukom in erster Linie über einen erhöhten IOD von mehr als 21 mmHg definiert. Heute gilt die okuläre Hypertension zwar nach wie vor als wichtigster Risikofaktor – in der neueren Krankheitsdefinition spielt sie aber keine Rolle mehr. Denn es hat sich gezeigt, dass der IOD bei einem knappen Drittel der Patienten mit einem primären Offenwinkelglaukom nicht erhöht ist (Normaldruckglaukom). Umgekehrt entwickeln etwa 80 Prozent aller Menschen mit okulärer Hypertension keinen Glaukomschaden.

Man geht heute davon aus, dass vor allem eine instabile Blutversorgung der Retinazellen und des Sehnervenkopfs im Zusammenspiel mit einem individuell zu hohen Augeninnendruck zur Pathogenese der glaukomatösen Neuropathien beiträgt.

Beim Normaldruckglaukom ist möglicherweise auch ein erniedrigter Liquordruck im Subarachnoidalraum des Sehnervs beteiligt, der den Druckgradienten im Bereich der Papille vergrößert. Die gestörte Mikrozirkulation führt nicht nur zu einem Sauerstoff- und Nährstoffdefizit in den Nervenzellen, sondern kann diese auch oxidativ durch freie Sauerstoffradikale schädigen. Neuere Studien deuten darauf hin, dass auch Autoimmunreaktionen gegen körpereigene Hitzeschockproteine in der Retina für die Neurodegeneration verantwortlich sein könnten.

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