Geriatrische Patienten

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Schmerzen effektiv und sicher behandeln

Morphin zeigt kaum altersabhängige Veränderungen der Pharmakokinetik. Präparate stehen in fast allen galenischen Formen zur Verfügung. Die aktiven Metabolite werden renal eliminiert, sodass Morphin nicht bei einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) kleiner als 30 ml/min gegeben werden sollte (27). Aufgrund der möglichen Akkumulation des aktiven Metaboliten M-6-Glucuronid sollte Morphin sehr vorsichtig oder gar nicht bei geriatrischen Patienten verordnet werden (28).

Hydromorphon ist ein reiner µ-Antagonist. Es hat keine aktiven Metaboliten, nur eine geringe Plasmaeiweißbindung und kaum CYP-Interaktionen und eventuell etwas weniger Nebenwirkungen als Morphin. In verschiedenen galenischen Formen gilt es als gut geeignet für geriatrische Patienten (25).

Oxycodon ist aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit und fehlender toxischer Metaboliten eine gute Wahl in der älteren Population (29). Es gibt schnell freisetzende und retardierte Formen. Zu beachten ist die Verstoffwechslung durch die Leber (12). Häufig werden fixe Kombinationen mit Naloxon verwendet, die zu weniger Obstipation führen sollen. Dabei ist zu beachten, dass Naloxon ab einer bestimmten Menge nicht mehr in seine unwirksame Form überführt wird und dann die Oxycodon-Wirkung antagonisiert. Daher sollte in einer Fixkombination eine Tagesdosis von 80/40 mg Oxycodon/Naloxon nicht überschritten werden (30). Wegen seiner geringen deliranten Wirkung kann auch Oxycodon gut bei geriatrischen Patienten, besonders mit geringer kognitiver Reserve, eingesetzt werden.

Ebenfalls ein geringes Potenzial für ein Delir zeigt Buprenorphin. Aufgrund seiner hohen Lipophilie wird es in der Dauergabe zumeist als transdermales therapeutisches System (TTS, Kasten) oder als Sublingualtablette eingesetzt. Die Nebenwirkungsrate für Übelkeit, Erbrechen und Obstipation ist geringer als bei Morphin. Es wird nicht renal eliminiert, erhöht kaum die Sturzgefahr und hat einen Ceiling-Effekt hinsichtlich der Atemdepression, aber nicht der analgetischen Wirkung, womit Buprenorphin in der Geriatrie gut einsetzbar ist (31–33). Hinsichtlich einer möglichen geringeren Toleranzentwicklung ist Buprenorphin dem Fentanyl vorzuziehen (34).

Auch Fentanyl wird in der Dauertherapie als TTS eingesetzt; für Schmerzspitzen stehen schnell wirksame Formen wie Buccaltabletten und Nasensprays zur Verfügung. Es ist in der Geriatrie durchaus geeignet, hat aber ein gewisses anticholinerges Potenzial und interagiert mit serotonergen Substanzen (35). Kombinationen mit starken CYP3A4-Hemmern können wie bei Oxycodon und Tramadol zu schweren Intoxikationen mit Atemdepression, Delir und Muskelkontraktionen (Myoklonie) führen (36).