 |  | Isabel Waltering |
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20.11.2025 09:00 Uhr |
Trizyklische Antidepressiva (TZA) werden in der Schmerztherapie als Komedikation in niedrigerer Dosierung als bei Depressionen eingesetzt. Prinzipiell könnte man auch »zwei Fliegen mit einer Klappe schlagen«. TZA führen aber bei geriatrischen Patienten häufig zu Hypotonie, Rhythmusstörungen, Müdigkeit, Obstipation, Harnverhalt und Verschlechterung der Kognition. Dies gilt besonders für Amitriptylin, etwas geringer für Nortriptylin und Desipramin (45). TZA sollten bei geriatrischen Patienten eher vermieden werden (3, 46).
Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) können gut bei chronischen neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden und haben weniger kardiovaskuläre und anticholinerge Nebenwirkungen als TZA (Tabelle 2) (47). Die Dosierungen entsprechen im Allgemeinen den Dosen bei Depression oder bipolaren Störungen. Besonders geeignet ist Duloxetin (maximal 60 mg/Tag). Es kann auch bei muskuloskelettalen Schmerzen aufgrund von Arthrose eingesetzt werden und hat bei Frauen einen Nutzen bei Inkontinenz. Auch Venlafaxin und Milnacipran können bei neuropathischen Schmerzen verwendet werden (14, 48).
Unter TZA sowie SSRI/SNRI ist das Risiko von Magenblutungen mit NSAR erhöht und eine engmaschige Überwachung ist notwendig; ein PPI kann sinnvoll sein (49). In Kombination mit Tramadol und in geringerem Umfang auch mit Oxycodon und Fentanyl sollte das Risiko für ein Serotonin-Syndrom berücksichtigt werden (14).
Bei der oralen Schmerztherapie werden Wirkstoffe oft kombiniert. / © Adobe Stock/s-motive
Antikonvulsiva wie Gabapentin und Pregabalin sind bei chronisch neuropathischem Schmerz die Mittel der ersten Wahl (47, 50). Die häufigsten Nebenwirkungen sind Müdigkeit, Benommenheit und Gewichtsveränderungen. Zudem ist das Sturzrisiko erhöht, nicht jedoch eine Verschlechterung der Kognition (51). Carbamazepin sollte, außer bei Trigeminusneuralgie, wegen seines Risikos für Hyponatriämie und Interaktionen vermieden werden (52).
Wichtig für die Adhärenz ist, den Patienten zu erklären, dass »Schmerz wie ein epileptischer Anfall im Nerv« ist und daher ein Mittel gegen Epilepsie verordnet wird. Vor einer Kombination von Opioiden und Gabapentinoiden wird gewarnt, da das Risiko für Atemdepression und Stürze deutlich erhöht ist (37, 53). Weiterhin ist zu beachten, dass die Dosis der Koanalgetika bei reduzierter Nierenleistung angepasst werden muss.
