Geriatrische Patienten

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Schmerzen effektiv und sicher behandeln

Fast drei Viertel der älteren Patienten berichten von chronischen Schmerzen, in Pflegeheimen sind es mit 93 Prozent sogar fast alle Bewohner. Im Unterschied zu jüngeren Menschen werden Ältere jedoch seltener angemessen therapiert (1). Depression und Demenz sind häufige Begleiterkrankungen, die in der Diagnostik und Therapie berücksichtigt werden müssen. Dem trägt auch die im Juli 2025 aktualisierte S3-Leitlinie »Schmerzmanagement bei geriatrischen Patient:innen in allen Versorgungssettings (GeriPAIN)« Rechnung (AWMF-Reg.Nr. 145/005).

Häufige Schmerzursachen sind degenerative muskuloskelettale Erkrankungen, gefolgt von Tumorerkrankungen, diabetischer Polyneuropathie, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, postherpetischer Neuralgie, Trigeminusneuralgie und Polymyalgia rheumatica. Aufgrund von Polymedikation ist zunehmend mit Medikamenten-induziertem Kopfschmerz zu rechnen (2).

Schmerzreduktion und eine Verbesserung von Lebensqualität und Funktionalität sind wichtige Ziele der Schmerztherapie. Für die medikamentöse Therapie gilt: mit einer niedrigen Dosis beginnen, langsam steigern und feste Einnahmezeitpunkte einhalten.

Immobilität – oft eine Folge von Schmerzen – begünstigt den Verlust von Muskelmasse, was wiederum das Risiko für Stürze und weitere Immobilität erhöht. Dadurch kommt es zu funktionellen, körperlichen und nicht selten zu kognitiven Einschränkungen; diese vermindern die täglichen Aktivitäten und führen im ungünstigsten Fall zu Appetitverlust, Depressionen und Angst bis hin zum Verlust von Selbstbestimmtheit und Autonomie (3).

Ältere Menschen mit chronischen Schmerzen leiden deutlich häufiger unter Schlafstörungen als Gleichaltrige ohne Schmerzen. Dies verstärkt das Erleben von Schmerz und beeinträchtigt die Stimmung. Auch Depressionen verstärken das Schmerzempfinden und führen zu katastrophisierendem Denken, Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit und weiterer Passivität: Ein Teufelskreis aus Schmerz, Depressionen und Schlafstörungen entsteht (2).

Kognitive Defizite und Schmerzen hängen ebenfalls oft zusammen. Ungefähr 50 Prozent der Menschen mit Demenzen leiden unter Schmerzen (4). Diese treten bei Demenzkranken vermutlich häufiger und intensiver auf, aber eine adäquate Therapie findet seltener statt, was die Demenz weiter verschlechtern kann (5). Bei auffälligem Verhalten sollte daher immer an Schmerzen gedacht werden. Ein standardisiertes Schmerzprotokoll bei Bewohnern von Pflegeheimen mit mäßiger bis schwerer Demenz führt nicht nur zur Reduktion von Schmerzen an sich, sondern auch zu verminderter Agitation und Aggression und letztlich zu einem geringeren Einsatz von Antipsychotika (6).

Viele Senioren leiden neben Schmerz unter zahlreichen Beschwerden und Erkrankungen, die gezielt behandelt werden. Daher müssen Schmerzmedikamente mit anderen notwendigen Arzneimitteln sinnvoll kombiniert und abgestimmt werden.

Die Annahme, dass Schmerzen im Alter normal seien, führt dazu, dass diese weniger spontan berichtet werden. Daher wird das Problem häufiger übersehen oder nicht abgefragt. Veränderungen wie eine eingeschränkte Mimik und Gestik oder ein vermindertes Hörvermögen erschweren die Schmerzerfassung zusätzlich (Kasten).

Umso wichtiger ist es, dass Betroffene, wenn irgend möglich, Apotheker, Pflegepersonal und Ärzte über ihre Schmerzen informieren und dass aktiv nachgefragt wird (7). Eine standardisierte Schmerzerfassung ist eine wichtige Voraussetzung und führt generell zu einer besseren Schmerzreduktion (8). Auch die Autoren der GeriPAIN-Leitlinie legen großen Wert auf das Schmerzassessment. Es soll in einem zielgruppenspezifischen hierarchischen Prozess (von Selbstauskunft bis zur Fremdeinschätzung) erfolgen und die verschiedenen Schmerzdimensionen, die Schmerzhistorie, mögliche Komorbiditäten und die Schmerzmedikation erfassen.

Verbreitet und einfach anzuwenden sind validierte Instrumente, die meist auf der Selbstauskunft der Patienten beruhen und das subjektive Empfinden quantifizieren. Beispiele sind:

• verbale Rating-Skalen (VRS): Beschreibung der Schmerzintensität durch vorgegebene Begriffe (»kein Schmerz« bis »unerträglicher Schmerz«);
• visuelle Analogskalen (VAS): eine gerade Linie, oft 10 cm, mit 0 = kein Schmerz bis 10/100 = stärkster vorstellbarer Schmerz oder Symbole wie Smileys;
• numerische Rating-Skala (NRS): eindimensionale metrische Skala mit Zahlen von 0 bis 10.

VRS und VAS eignen sich besonders für ältere Menschen, gerade bei Sprachbarrieren (3). Auch bei kognitiv eingeschränkten Patienten sollte möglichst eine Selbstbeurteilung versucht werden (siehe auch Infoblatt Nr. 18 der Deutschen Alzheimer-Gesellschaft). Bei milder Demenz sind oft noch VRS geeignet (6).

Bei fortgeschrittener Demenz muss auf Signale der nonverbalen Kommunikation geachtet werden. Hinweise auf Schmerzen können lautsprachliche Äußerungen wie gequälte Laute, Mimik (Grimassieren, Stirnrunzeln oder starre Mimik), Verhaltensänderungen (Appetitverlust, Verwirrtheit, Abwehr von Berührungen, keine Reaktion auf Trost) oder physische Indikatoren wie schnelleres Atmen, Tachykardien oder Verschlechterung des Allgemeinzustands sein (9).

Es gibt einige Beobachtungsinstrumente; jedoch hat keines eine eindeutige Überlegenheit gezeigt. Bekannt ist vor allem die Beurteilung von Schmerz bei Demenz (BESD), die deutsche Fassung der Pain Assessment in Advanced Dementia-Skala (PAINAD) oder die Doloplus-2-Skala. Die BESD-Skala ist auch für mobilere Patienten gut geeignet und erfasst fünf Kriterien: Atmung, negative Äußerungen, Gesichtsausdruck, Körpersprache und Tröstbarkeit. In jeder Kategorie können maximal zwei Punkte erreicht werden; ab einer Punktzahl von 2 sind Schmerzen wahrscheinlich. Damit kann man sowohl akute als auch chronische Schmerzen gut erfassen (9). Ebenfalls gut geeignet in der Geriatrie ist die Doloplus-2-short-Skala, weil hier neben dem Schmerz auch somatische, psychomotorische und psychosoziale Komponenten abgefragt werden (10).

Wiederholte Messungen sind sinnvoll, auch um den Therapieerfolg und mögliche Nebenwirkungen zu erfassen. Zudem ergeben sich erste Hinweise auf die Schmerzentstehung, ob es sich beispielsweise um einen neuropathischen, nozizeptiven oder dysfunktionalen Schmerz handelt (3).

Neben der direkten Schmerzreduktion ist die Verbesserung von Lebensqualität und Funktionalität ein wichtiges Ziel. Vermeidung von schweren Nebenwirkungen, Verringerung von Muskelabbau und Erhalt der Selbstständigkeit sind weiterhin relevant.

Das Apothekenteam sollte die Patienten und ihre Angehörigen darüber aufklären, dass der analgetische Effekt mitunter verzögert eintritt und eine regelmäßige Erfassung des Schmerzes notwendig ist. Außerdem müssen sie wissen, dass eine komplette Schmerzfreiheit oft nicht zu erreichen ist und eher eine Schmerzreduktion von 50 bis 80 Prozent angestrebt wird. Eine frühzeitige und konsequente Analgesie ist entscheidend, um eine Chronifizierung durch Aktivierung des Schmerzgedächtnisses zu vermeiden (2).

Bei Menschen mit hohem Sturzrisiko sollten auch Stolperfallen beseitigt und die Benutzung von Gehhilfen überlegt werden. Bei manchen Senioren kann man mit Ernährungsberatung dem Verlust von Muskelmasse und der Entwicklung von Osteoporose vorbeugen. Bei allen Bewegungsangeboten ist eine angemessene Analgesie eine Grundvoraussetzung (12).

Paracetamol, Metamizol, nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) und Steroide gehören zu den Nicht-Opioid-Analgetika.

Paracetamol und Metamizol hemmen nur geringfügig die periphere Prostaglandin-Synthese und zeigen überwiegend eine zentrale Analgesie. Die antiphlogistische Wirkung ist eher gering ausgeprägt, allerdings wirken beide Substanzen gut antipyretisch.

Paracetamol ist das Mittel der Wahl bei muskuloskelettalen Beschwerden in der Dauermedikation, nicht jedoch für die Akutmedikation und bei Arthrose. Es zeigt einen aus-geprägten Ceiling-Effekt und kann bei Überdosierung zu Leberschäden führen. Patienten über 65 Jahren sollten 3 g, Patienten über 80 Jahren 2 g als Tagesdosis und 500 mg als Einzeldosis nicht überschreiten. Dabei sind »versteckte« Paracetamol-Einnahmen, zum Beispiel in Erkältungsmitteln, zu berücksichtigen. Alkohol sollte möglichst gemieden werden, da eine Zunahme toxischer Metaboliten zu erwarten ist.

Besonders im Alter ist zu bedenken, dass Carbamazepin und andere CYP(2E1)-Enzyminduktoren schon bei normaler Paracetamol-Dosis ebenfalls zu einer Leberschädigung führen können (13). Anticholinergika können die Paracetamol-Resorption vermindern und mit Cumarinen ist eine erhöhte Blutungsneigung möglich (2, 12, 14).

Die Beeinflussung der antiaggregatorischen Wirkung von ASS 100 ist ebenfalls zu beachten; daher ist eine zeitversetzte Einnahme sinnvoll (ASS 30 Minuten vor Metamizol). Auf die magensaftresistente ASS-Formulierung sollte wegen des möglicherweise verlängerten Resorptionsfensters der Säure in der Kombination verzichtet werden (17).

Ein möglicher Nachteil von Metamizol ist seine kurze Halbwertszeit von etwa sechs Stunden. Dies macht eine viermal tägliche Gabe notwendig. Die maximale Tagesdosis liegt bei 4 g; bei Niereninsuffizienz und ausgeprägter Leberfunktionsstörung ist eine Dosisreduktion erforderlich (14). Auch das Risiko für Agranulozytose muss beachtet werden. Der Vorteil von Metamizol bei älteren Patienten sind seine geringen gastrointestinalen und kardiovaskulären Nebenwirkungen.

NSAR haben generell einen guten analgetischen, antipyretischen und antiphlogistischen Effekt (Tabelle 1). Die Hemmung der Cyclooxygenasen (COX-1 und -2) ist für die Schmerzstillung, aber auch für Nebenwirkungen verantwortlich.

Eine Hemmung der COX-1 führt zu gastrointestinalen und renalen Nebenwirkungen und beeinflusst die Thrombozytenaggregation. Die COX-2-Hemmung sorgt überwiegend für die Analgesie, hat aber unerwünschte Wirkungen, zum Beispiel Wundheilungsstörungen, Nierenschädigung und kardiovaskuläre Ereignisse. Die Inzidenz gastrointestinaler Komplikationen ist etwas geringer (18–20). Doch gerade bei älteren Patienten sollten Blutungen nicht unterschätzt werden.

Bei gleichzeitiger Einnahme von Antikoagulanzien, Corticosteroiden oder selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI) sowie bei hohen Dosen und langer Behandlungsdauer mit NSAR ist die Gabe von Protonenpumpenhemmern (PPI) sinnvoll. Dabei werden PPI nur in der prophylaktischen Dosis eingesetzt (20, 21).

Bei der Auswahl eines NSAR gilt: bestes Nutzen-Risiko-Profil, Präparate mit kurzer Halbwertszeit und die geringstmögliche Dosis für die kürzest mögliche Zeit zum Erreichen der angestrebten Schmerzlinderung.

Bei schlechter Hydratation, deutlich reduzierter Nierenfunktion, Herzinsuffizienz und entsprechender Begleitmedikation sollte auf diese Analgetika verzichtet werden (14).

Coxibe (Tabelle 1) sollten bei unkontrolliertem Hypertonus, Herzinsuffizienz ab NYHA-Stadium II, gesicherter koronarer Herzkrankheit (KHK) und zerebrovaskulären Erkrankungen, zum Beispiel Apoplex, in der Vorgeschichte grundsätzlich nicht eingesetzt werden.

• mehrmals täglich auftragen, aber nicht auf verletzte Haut,
• keine Okklusionsverbände oder Wärme,
• Achtung vor Sonneneinstrahlung,
• Applikation mit Handschuhen und Reste auf der Haut mit einem Tuch abwischen und dieses im Restmüll entsorgen.

Opioide werden oft zur Behandlung moderater bis starker und bei gebrechlichkeitsbedingten Schmerzen angewendet, wenn diese mit Nicht-Opioid-Analgetika nicht zu beherrschen sind oder diese Wirkstoffe aufgrund von Nebenwirkungen nicht höher dosiert werden können oder kontraindiziert sind.

Tramadol, Tilidin, Codein und Dihydrocodein gelten als schwache Opioide, wobei Codein und Dihydrocodein aufgrund ihrer sehr variablen Kinetik und Dynamik bei älteren Patienten nicht eingesetzt werden sollten, auch nicht in fixen Kombinationen, zum Beispiel mit Paracetamol (23).

Tramadol ist ein µ-Rezeptoragonist, der auch den Serotonin-Noradrenalin-Uptake in den serotonergen Schmerzbahnen hemmt. Es treten die typischen Opioid-Nebenwirkungen auf; allerdings sind Obstipation und Atemdepression geringer, die Krampfneigung jedoch erhöht, besonders bei Kombinationen mit SSRI, Trizyklika und Neuroleptika. Da Tramadol überwiegend renal eliminiert wird, ist eine Anpassung an die Nierenfunktion notwendig. Durch die Metabolisierung über CYP2D6-Enzyme ist eine Reihe von Wechselwirkungen möglich; es ist ebenfalls auf Kombinationen mit Carbamazepin zu achten. Ein Anstieg des INR ist eine wichtige Interaktion mit Vitamin-K-Antagonisten.

Aufgrund von Übelkeit und Erbrechen, sedierenden Effekten, Hypoglykämie-Gefahr und einem relativ hohen deliranten Potenzial ist Tramadol nicht optimal bei älteren Patienten. Eine Tagesdosis von zweimal 100 bis 200 mg sollte nicht überschritten werden (2, 24).

Besser schneidet Tilidin ab (25), das kaum sedierend wirkt. Die Tropfen haben ein hohes Abhängigkeitspotenzial, da sie sehr schnell anfluten. Das Opioid steht nur in der fixen Kombination mit Naloxon zur Verfügung. In der Leber werden Tilidin zum aktiven Metaboliten Nortilidin und Naloxon zu seiner unwirksamen Form metabolisiert. Daher ist bei ausgeprägter Leberinsuffizienz, aber auch bei Erkrankungen mit reduzierter Leberdurchblutung (ausgeprägte Herzinsuffizienz) kaum eine Wirkung zu erwarten.

Da Tilidin und Tramadol sowohl agonistisch als auch antagonistisch am µ-Rezeptor wirken, sollten sie nicht mit reinen Opioid-Agonisten kombiniert werden.

Tapentadol gehört zu den µ-Opioid-Rezeptoragonisten/Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren (MOR-NRI). Es bindet wie die Opioide an den µ-Rezeptor und hemmt gleichzeitig die Wiederaufnahme von Noradrenalin. Somit hat Tapentadol ein ähnliches pharmakologisches Profil wie Tramadol, aber ein geringeres Interaktionspotenzial und ist weniger serotonerg. Besonders geeignet ist es bei neuropathischen und nozizeptiven Schmerzen. Die Nebenwirkungen sind mit Schwindel, Sedierung, Kopfschmerzen, Übelkeit und Verstopfung vergleichbar mit denen anderer Opioide (26).

Morphin zeigt kaum altersabhängige Veränderungen der Pharmakokinetik. Präparate stehen in fast allen galenischen Formen zur Verfügung. Die aktiven Metabolite werden renal eliminiert, sodass Morphin nicht bei einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) kleiner als 30 ml/min gegeben werden sollte (27). Aufgrund der möglichen Akkumulation des aktiven Metaboliten M-6-Glucuronid sollte Morphin sehr vorsichtig oder gar nicht bei geriatrischen Patienten verordnet werden (28).

Hydromorphon ist ein reiner µ-Antagonist. Es hat keine aktiven Metaboliten, nur eine geringe Plasmaeiweißbindung und kaum CYP-Interaktionen und eventuell etwas weniger Nebenwirkungen als Morphin. In verschiedenen galenischen Formen gilt es als gut geeignet für geriatrische Patienten (25).

Oxycodon ist aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit und fehlender toxischer Metaboliten eine gute Wahl in der älteren Population (29). Es gibt schnell freisetzende und retardierte Formen. Zu beachten ist die Verstoffwechslung durch die Leber (12). Häufig werden fixe Kombinationen mit Naloxon verwendet, die zu weniger Obstipation führen sollen. Dabei ist zu beachten, dass Naloxon ab einer bestimmten Menge nicht mehr in seine unwirksame Form überführt wird und dann die Oxycodon-Wirkung antagonisiert. Daher sollte in einer Fixkombination eine Tagesdosis von 80/40 mg Oxycodon/Naloxon nicht überschritten werden (30). Wegen seiner geringen deliranten Wirkung kann auch Oxycodon gut bei geriatrischen Patienten, besonders mit geringer kognitiver Reserve, eingesetzt werden.

Ebenfalls ein geringes Potenzial für ein Delir zeigt Buprenorphin. Aufgrund seiner hohen Lipophilie wird es in der Dauergabe zumeist als transdermales therapeutisches System (TTS, Kasten) oder als Sublingualtablette eingesetzt. Die Nebenwirkungsrate für Übelkeit, Erbrechen und Obstipation ist geringer als bei Morphin. Es wird nicht renal eliminiert, erhöht kaum die Sturzgefahr und hat einen Ceiling-Effekt hinsichtlich der Atemdepression, aber nicht der analgetischen Wirkung, womit Buprenorphin in der Geriatrie gut einsetzbar ist (31–33). Hinsichtlich einer möglichen geringeren Toleranzentwicklung ist Buprenorphin dem Fentanyl vorzuziehen (34).

Auch Fentanyl wird in der Dauertherapie als TTS eingesetzt; für Schmerzspitzen stehen schnell wirksame Formen wie Buccaltabletten und Nasensprays zur Verfügung. Es ist in der Geriatrie durchaus geeignet, hat aber ein gewisses anticholinerges Potenzial und interagiert mit serotonergen Substanzen (35). Kombinationen mit starken CYP3A4-Hemmern können wie bei Oxycodon und Tramadol zu schweren Intoxikationen mit Atemdepression, Delir und Muskelkontraktionen (Myoklonie) führen (36).

Die Dosierung von Opioiden sollte bei älteren Menschen reduziert und langsam auf die gewünschte Wirkung hochtitriert werden, wobei Nebenwirkungen genau überwacht werden müssen. Ältere haben im Allgemeinen eine erhöhte pharmakodynamische Empfindlichkeit gegenüber Opioiden. Daher sollte die Anfangsdosis für einen 60-jährigen Patienten um 25 Prozent und für einen 80-jährigen Patienten um 50 Prozent gegenüber der Dosis, die ein 40-Jähriger normalerweise erhalten würde, reduziert, jedoch in denselben Intervallen gegeben werden (41). Große interindividuelle Unterschiede in der Dosis-Wirkungs-Beziehung können die Dosierung erschweren (41, 42).

Trizyklische Antidepressiva (TZA) werden in der Schmerztherapie als Komedikation in niedrigerer Dosierung als bei Depressionen eingesetzt. Prinzipiell könnte man auch »zwei Fliegen mit einer Klappe schlagen«. TZA führen aber bei geriatrischen Patienten häufig zu Hypotonie, Rhythmusstörungen, Müdigkeit, Obstipation, Harnverhalt und Verschlechterung der Kognition. Dies gilt besonders für Amitriptylin, etwas geringer für Nortriptylin und Desipramin (45). TZA sollten bei geriatrischen Patienten eher vermieden werden (3, 46).

Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) können gut bei chronischen neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden und haben weniger kardiovaskuläre und anticholinerge Nebenwirkungen als TZA (Tabelle 2) (47). Die Dosierungen entsprechen im Allgemeinen den Dosen bei Depression oder bipolaren Störungen. Besonders geeignet ist Duloxetin (maximal 60 mg/Tag). Es kann auch bei muskuloskelettalen Schmerzen aufgrund von Arthrose eingesetzt werden und hat bei Frauen einen Nutzen bei Inkontinenz. Auch Venlafaxin und Milnacipran können bei neuropathischen Schmerzen verwendet werden (14, 48).

Unter TZA sowie SSRI/SNRI ist das Risiko von Magenblutungen mit NSAR erhöht und eine engmaschige Überwachung ist notwendig; ein PPI kann sinnvoll sein (49). In Kombination mit Tramadol und in geringerem Umfang auch mit Oxycodon und Fentanyl sollte das Risiko für ein Serotonin-Syndrom berücksichtigt werden (14).

Muskelrelaxanzien werden in der Geriatrie eher selten und mit Vorsicht eingesetzt. Die Wirkdauer ist bei eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion häufig verlängert, was das Risiko für Nebenwirkungen erhöht. Besonders negativ wirken sich Muskelrelaxanzien auf die Sturzgefahr aus. Schluckbeschwerden können verschlechtert werden.

Insgesamt sind die Vorteile der Muskelentspannung oft geringer als die Risiken, weshalb Analgetika oft eine bessere Option sind (54).

Die häufigsten Nebenwirkungen bei der Opioid-Therapie sind Obstipation und Übelkeit. Obstipation ist häufig und es tritt im Unterschied zur Übelkeit keine Gewöhnung auf. Die Therapie erfolgt optimalerweise prophylaktisch. Besonders geeignet sind Polyethylenglykol-Präparate oder Bisacodyl-haltige Medikamente. Gute Erfolge bei refraktärer Obstipation zeigen auch die peripher wirksamen µ-Opioid-Rezeptorantagonisten (PAMORA) Naloxon, Naloxegol und Naldemedin sowie der selektive 5-HT₄-Rezeptoragonist Prucaloprid (12, 55).

Obstipation löst häufig Übelkeit aus. Daher ist das Management von Verstopfung für die Verträglichkeit von Opioiden essenziell.

Zu berücksichtigen ist bei der Auswahl der Medikation, ob Patienten die jeweiligen Medikamente auch anwenden können. Liegen kognitive Beeinträchtigungen, Hör- und Sehbeeinträchtigungen oder verminderte Kraft in den Fingern vor? Bei ambulanten Patienten in der Schmerztherapie – aber eigentlich bei allen Patienten – sollte sich das Apothekenteam daher fragen:

• Hat der Patient die Einnahme verstanden?
• Kann er die Tropfflasche öffnen, die Tropfen abzählen und beim Tropfen die Flasche im korrekten Winkel halten?
• Kann der Patient das Medikament aus dem Blister ohne Probleme entnehmen?
• Kann der Patient die Medikamente selbstständig einnehmen?
• Kann der Patient seinen Bedarf an Schmerzmedikation im Akutfall eigenständig decken oder kann er akuten Schmerz ausreichend »kommunizieren«?
• Können Schmerzpflaster manuell aufgeklebt und beim Wechseln zuverlässig entfernt und entsorgt werden?

Viele arzneimittelbezogene Probleme können Apothekenteams direkt lösen. Mitunter helfen eine Medikationsanalyse oder die pharmazeutische Dienstleistung »erweiterte Medikationsberatung«. Patienten mit mehr als fünf Dauermedikamenten haben ohnehin Anspruch darauf.