Folgen für die Wirkstoffresorption |
Durch die verschiedenen Operationstechniken und die daraus resultierenden Unterschiede in der verbleibenden Resorptionsfläche lassen sich Studienergebnisse nicht ohne Weiteres auf andere Methoden übertragen. Am besten ist die Datenlage zu den Folgen nach Roux-en-Y-Bypass.
Beispielsweise hat Metformin, eines der am häufigsten eingesetzten Antidiabetika, bereits bei intaktem Magen-Darm-Trakt aufgrund aktiver Transportmechanismen nur eine geringe Bioverfügbarkeit. Pharmakokinetische Untersuchungen zeigen aber, dass die Bioverfügbarkeit der Substanz entgegen der Vermutung nach Roux-en-Y-Bypass sogar ansteigt. Klinisch konnte allerdings kein relevanter Unterschied in der Wirkung festgestellt werden.
Wie erwartet sinkt der Metformin-Bedarf aufgrund der verbesserten metabolischen Situation im Lauf der Zeit, unabhängig von der individuell resorbierten Menge.
Besonders die Wirksamkeit von Arzneistoffen mit enger therapeutischer Breite muss nach bariatrischen Eingriffen kritisch eruiert werden. Das Risiko einer Blutung oder der Bildung von Thrombosen macht die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) zu einer kritischen Arzneistoffgruppe. Alle vier verfügbaren Substanzen (Dabigatran, Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban) werden primär im Magen und Zwölffingerdarm resorbiert. Dabigatran-Fertigarzneimittel enthalten zusätzlich Tartrat als Resorptionsvermittler zur Schaffung eines sauren Milieus für die Aufnahme. Welchen Effekt der Wegfall der zur Resorption genutzten Darmteile hat, ist bisher nicht untersucht. Da bei allen DOAK keine patientengesteuerten Kontrollen der Gerinnung routinemäßig zur Verfügung stehen, ist eine Umstellung auf Phenprocoumon (wenn möglich bereits präoperativ) zu bevorzugen.
Daten zu Phenprocoumon zeigen, dass der Substanzbedarf postoperativ sinkt, im Verlauf eines Jahres aber wieder auf den ursprünglichen Ausgangswert ansteigt. Veränderungen in der Aufnahme von Vitamin K durch die Nahrung könnten hier eine Rolle spielen.
Alternativ sind in der klinischen Nachsorge auch Serumspiegelbestimmungen (Therapeutisches Drug Monitoring, TDM) für die DOAK möglich. Diese sollten so lange regelmäßig erfolgen, bis sich die Resorption nicht mehr verändert. Dies kann einige Wochen bis Monate dauern. Die Dabigatran-Serumspiegel sind aufgrund der spezielleren Galenik eventuell stärker von den Veränderungen des Gastointestinaltrakts betroffen.
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Im Adipositaszentrum bekommt ein 43-jähriger Patient mit einem Körpergewicht von 180 kg (Body-Mass-Index 58 kg/m2) einen gastrointestinalen Bypass nach Roux-en-Y. Der minimalinvasive Eingriff verläuft komplikationslos, sodass der Patient am Tag nach der Operation bereits entlassen wird. Er nimmt aufgrund einer seit Jahren bestehenden Hypertonie Enalapril und Metoprololtartrat ein. Sein Insulin-pflichtiger Diabetes mellitus wird mit Metformin und einer intensivierten Insulintherapie behandelt.
Bei den ambulanten Nachsorgeterminen fallen immer wieder stark erhöhte Blutdruckwerte auf. Der Blutdruck war vor dem Eingriff adäquat eingestellt. Der betreuende Apotheker schlägt vor, die Medikation genauer zu überprüfen, und findet dabei mögliche Probleme: Metoprolol als Tartrat wird in Retardform verabreicht. Die Halbwertszeit des Wirkstoffs ist relativ kurz und erlaubt unretardiert keine einmal tägliche Gabe. Da ein großer Teil des oberen Dünndarms des Patienten durch die operative Umgehung nicht mehr für die Resorption zur Verfügung steht und die gastrointestinale Transitzeit stark verkürzt ist, ist eine vollständige Resorption des Wirkstoffs gefährdet. Der Apotheker schlägt vor, Metoprolol gegen Bisoprolol auszutauschen, da dieses eine wesentlich längere Halbwertszeit hat und damit unretardiert verabreicht wird.
Außerdem schlägt er den Austausch von Enalapril gegen Ramipril vor. Enalapril muss durch ein saures Milieu in seinen aktiven Metaboliten hydrolysiert werden. Dieser wird normalerweise im Dünndarm resorbiert. Durch die geringe Menge Magensäure im verbliebenen Magenstück ist die Aktivierung wahrscheinlich eingeschränkt. Ramipril braucht diesen Aktivierungsschritt nicht.
Nach entsprechender Anpassung der Arzneimitteltherapie normalisiert sich der Blutdruck des Patienten. Als positiver Nebeneffekt der Operation sinkt außerdem sein Insulinbedarf.
Eine engmaschige klinische Evaluation der Wirksamkeit jeglicher Dauertherapie ist nach bariatrischen Operationen notwendig. Wenn dafür keine klinischen Parameter zur Verfügung stehen, können Serumspiegelbestimmungen, im Idealfall vor und nach dem Eingriff, hilfreich sein. Ein TDM ist außerhalb von Kliniken allerdings eher die Ausnahme denn die Regel.
Alternative Applikationswege wie die subkutane oder transdermale Gabe sind bei extremer Adipositas ebenfalls problematisch. Sie können aber postoperativ nach der Reduktion des Körperfettanteils eventuell infrage kommen. Die rektale Applikation, zum Beispiel von Analgetika, bietet hingegen durchaus eine Alternative. Dies gilt auch für die Inhalation von Arzneistoffen.
