Es kommt auf die Indikation an |
Das Hauptmerkmal der organisch wahnhaften Störung sind Verfolgungswahn, Wahn körperlicher Veränderung, Eifersuchts- oder Krankheitswahn – immer bei ungestörtem Bewusstsein und Gedächtnis (Unterschied zum Delir). Durch Läsionen infolge neoplastischer und degenerativer Prozesse sowie Durchblutungsstörungen im Gehirn nehmen organisch wahnhafte Störungen im Alter deutlich zu.
Insgesamt zeigen psychotherapeutische Ansätze nur wenig Erfolg. Die medikamentöse Behandlung steht daher im Vordergrund. Eine Therapie erfolgt symptomorientiert mit sehr D2-affinen Antipsychotika wie Risperidon, Amisulprid, Aripiprazol und Cariprazin. Bei Erstgenerations-AP, die auch sehr D2-affin sind, besteht ein erhöhtes EPS- und damit verbundenes Sturzrisiko. Diese Substanzgruppe ist daher laut Priscus-Liste zu vermeiden.
Organisch wahnhafte Erkrankungen nehmen im Alter deutlich zu. / Foto: Adobe Stock/fresnel6
In einer vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte in Auftrag gegebenen Analyse zeigte sich, dass die Mortalität bei Älteren ab 65 Jahren 90 Tage nach Neuverordnung eines Antipsychotikums – damit sind Patienten mit Schizophrenie und bipolarer Störung ausgenommen – erhöht ist (9). Zuclopenthixol, Levomepromazin, Chlorprothixen und Haloperidol hatten das höchste Risiko im Vergleich zu Risperidon und sollten daher vermieden werden. Die Zweitgenerationsstoffe Quetiapin (retard), Olanzapin und Clozapin zeigten ein geringeres Risiko als Risperidon. Aufgrund des anticholinergen Beiprofils von Clozapin und Olanzapin und damit der delirogenen Wirkung sind diese jedoch nicht Mittel der ersten Wahl. Für Flupenthixol, Perazin und Amisulprid wurde hingegen ein generell geringeres Mortalitätsrisiko gezeigt.
► Antipsychotika der zweiten und dritten Generation lindern Wahnsymptome bei älteren Menschen. Jedoch steigt die Mortalität beim Neuansetzen von Antipsychotika. Das Risiko ist bei den Einzelsubstanzen sehr unterschiedlich groß.
Ein Delir ist definiert als akut auftretendes und fluktuierendes Krankheitsbild mit Desorientierung (meist zur Zeit, seltener zum Ort), Aufmerksamkeitsstörung, formalen Denkstörungen, psychomotorischer Unruhe oder Apathie (hyperaktives oder hypoaktives Delir) sowie häufigen Tag-Nacht-Rhythmusstörungen, seltener Halluzinationen und Wahnerleben. Es können auch periphere Symptome auftreten (Tabelle 2). Es kommt im Verlauf oft zu vegetativen Entgleisungen, die tödlich enden können.
| Bereich | Symptome |
|---|---|
| Zentralnervensystem | |
| Bewusstsein | verminderte Aufmerksamkeit |
| Kognition | Illusionen, Halluzinationen, Beeinträchtigung des abstrakten Denkens und des Kurzzeitgedächtnisses, Desorientierung |
| Psychomotorik | Wechsel zwischen Hypo- und Hyperaktivität, verlängerte Reaktionszeiten, veränderter Redefluss, verstärkte Schreckreaktion, Nesteln |
| Schlaf | gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus, Albträume, nachts Verschlechterung der Symptome |
| Affekt | Depression, Angst, Aggression |
| Peripherie | |
| Haut | trockene Haut und Schleimhäute, Fieber |
| Auge | Mydriasis |
| Herz-Kreislauf-System | Blutdruckabfall, Tachykardie |
| Niere, Darm | Harnverhalt, Obstipation bis hin zum Ileus |
Das Delir betrifft vor allem Menschen höheren Alters. Insbesondere nach chirurgischen Eingriffen (5,1 bis 52,2 Prozent je nach Schwere des Eingriffs), auf internistischen Stationen (33 Prozent der Patienten) und bei Intensivpatienten (30 bis 80 Prozent) ist es häufig. Dabei ist das Auftreten eines Delirs prognostisch sehr bedeutsam: Die Letalität steigt von 3,9 auf 22,9 Prozent.
Auch die Länge des Delirs ist entscheidend: Die Ein-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit sinkt mit jedem Delirtag um circa 10 Prozent (10).
Das Delir stellt einen medizinischen Notfall dar, der sofort behandelt werden muss. Man unterscheidet drei Phänotypen: hypoaktives (30 Prozent) und hyperaktives Delir (5 Prozent) sowie Mischformen (65 Prozent). Die Risikofaktoren sind vielfältig. Prinzipiell kann jeder Mensch ein Delir entwickeln.
Frühmobilisation: hilfreich gegen Thrombosen, Lungenentzündung und Delir / Foto: Adobe Stock/StefanieBaum
Prädisponierende Risikofaktoren sind vor allem hohes Lebensalter, Demenz und ZNS-Erkrankungen, sensorische Defizite (Hör- und Sehbehinderung), Malnutrition und Dehydratation sowie Multimorbidität. Dann können exogene Noxen wie eine fremde Umgebung, Stress, Immobilisation, Operationen oder Legen eines Katheters ein Delir auslösen. Weitere Risikofaktoren sind zum Beispiel Schlaganfälle, Infektionen, vor allem Harnwegsinfekte und Pneumonien, Schmerzen, Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts sowie delirogene Arzneimittel.
Zur Prävention sind folgende Maßnahmen nützlich: Frühmobilisation und Hilfen zur Reorientierung, optimierte Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr, Schlafverbesserung, adäquate Schmerztherapie und die Vermeidung einer Polypharmazie. Bei etwa 11 bis 30 Prozent der deliranten Senioren besteht ein arzneimittelinduziertes Delir (11).
