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Hormonelle Kontrazeption

Die Pille wird 60

2020 feiert die »Antibabypille« ihren 60 Geburtstag. Weltweit ist sie eines der am meisten verwendeten Verhütungsmittel. Frauen, die hormonell verhüten wollen, können heute unter verschiedenen Darreichungsformen wählen. Bei der Auswahl spielt die Nutzen-Risiko-Abschätzung eine zunehmend große Rolle.
Katharina Holl
12.03.2020
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Am 18. August 1960 wurde in den USA das Arzneimittel Enovid, das bereits seit 1957 als Mittel gegen Menstrua­tionsbeschwerden auf dem Markt war, offiziell als Verhütungsmittel zugelassen. Ein Jahr später folgte die Markteinführung in Deutschland – zunächst ­allerdings nur für verheiratete Frauen, die bereits Kinder hatten (1). Die Einführung der Antibabypille markierte insbesondere für Frauen den Beginn eines neuen Zeitalters. Sexualität und Fortpflanzung waren aufgrund der nun möglichen zuverlässigen Empfängnisverhütung nicht mehr zwingend mit­einander verknüpft, und die Selbstbestimmungsmöglichkeiten wuchsen.

Bis heute ist die »Pille« eines der am häufigsten verwendeten Verhütungsmittel. Laut einer repräsentativen Befragung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung von 2018 nutzten 47 Prozent der knapp 1000 befragten sexuell aktiven Frauen und Männer die Pille. Allerdings wurde erstmals seit langer Zeit ein Rückgang der Pillennutzung ermittelt, der unter den 18- bis 29-Jährigen mit einem Minus von 16 Prozentpunkten besonders deutlich ausfiel (2). Dennoch spielt die hormonelle Empfängnisverhütung in Deutschland nach wie vor eine sehr große Rolle.

Darreichungsformen

Weitaus am häufigsten wählen Frauen die perorale Form, wenn sie hormonell verhüten wollen. Ein Nachteil ist die erforderliche tägliche Einnahme: Diese zu vergessen, kann die Zuverlässigkeit der Kontrazeption gefährden. Als weitere Darreichungsformen zur hormonellen Verhütung sind im Handel:

  • vaginale Freisetzungssysteme, die für drei Wochen in der Vagina belassen werden (Beispiel Nuvaring®);
  • transdermale therapeutische Systeme, die wöchentlich gewechselt werden (Beispiel Evra®);
  • Gestagen-freisetzende Intrauterinpessare (Hormonspiralen), die vom Gynäkologen in die Gebärmutter eingebracht werden und dort bis zu fünf Jahre verbleiben (Beispiel Mirena®);
  • ein Implantat zur subkutanen Anwendung, das durch Gestagen-Freisetzung eine zuverlässige Verhütung für bis zu drei Jahre gewährleistet (Implanon NXT®);
  • Gestagen-haltige Injektionslösungen und -suspensionen, die ein Arzt alle drei Monate intramuskulär verabreicht (Beispiel Depo-Clinovir®).

Alle hormonellen Kontrazeptiva enthalten als Wirkstoff ein Gestagen. Bei den sogenannten Minipillen, Intrauterinpessaren sowie der »Dreimonatsspritze« ist dieses der einzige Wirkstoff, während alle anderen Präparate zusätzlich eine Estrogen-Komponente, in der Regel das oral bioverfügbare Ethinylestradiol, enthalten. Letzteres sorgt für eine zuverlässige kontrazeptive Wirksamkeit, stabilisiert den Zyklus und verhindert Zwischenblutungen.

Bei den Gestagenen unterscheidet man vier Generationen (Tabelle 1).

Gestagen (Auswahl) Relatives Risiko für VTE im Vergleich zu LNG-Präparaten Inzidenz (pro 10.000 Frauen pro Anwendungsjahr) Präparate (Handelsnamen, Beispiele)
Nichtanwenderin - 2 -
Gestagen der 1. Generation
Norethisteron 1 5 bis 7 Eve 20
Gestagen der 2. Generation
Levonorgestrel 1 5 bis 7 Minisiston, Trigoa
Gestagene der 3. Generation
Norgestimat 1 5 bis 7 Cilest, Pramino
Etonogestrel 1 bis 2 6 bis 12 Nuvaring
Gestoden 1,5 bis 2 9 bis 12 Femovan
Desogestrel 1,5 bis 2 9 bis 12 Lamuna
Gestagene der 4. Generation
Drospirenon 1,5 bis 2 9 bis 12 Yasmin
Dienogest 1,6 8 bis 11 Valette
Chlormadinon unbekannt unbekannt Bellissima
Nomegestrolacetat + 17b-Estradiol unbekannt unbekannt Zoely
Dienogest + Estradiolvalerat unbekannt unbekannt Qlaira
Tabelle 1: Relatives Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) von zur hormonellen Verhütung eingesetzten Gestagenen; LNG: Levonorgestrel (Auswahl; modifiziert nach 8)

Insbesondere die Wirkstoffe der dritten und vierten Generation haben neben den gestagenen auch noch antiandrogene und/oder antimineralocorticoide Eigenschaften. Diese sollen zu einer Verbesserung des Hautbildes führen beziehungsweise Ödeme und Gewichtszunahme verhindern.

Die empfängnisverhütende Wirkung beruht im Wesentlichen auf drei Wirkmechanismen, die bei den einzelnen Kombinationen in unterschiedlichem Ausmaß zum Tragen kommen:

  • Ovulationshemmung durch Unterdrückung der LH- und FSH-Sekretion (Luteinisierendes und Follikelstimulierendes Hormon) aus der Hypophyse (negativer Feedback-Mechanismus),
  • Verhinderung einer Einnistung durch Beeinflussung des Endometriums,
  • Erhöhung der Viskosität des Zervixschleims und in der Folge Hemmung des Spermientransports.

Bei den kombinierten oralen Kontrazeptiva (KOK) kommen alle drei Mechanismen zum Tragen, was deren hohe kontrazeptive Sicherheit bedingt. Die Gestagen-Monopräparate hemmen die Ovulation dagegen deutlich weniger zuverlässig. Daher gilt die Minipille als weniger zuverlässig (Pearl-Index von 0,5 bis 3 gegenüber 0,1 bis 0,9 für die KOK).

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