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Pharmazeutische Betreuung

Ein Update für die Praxis

08.11.2011
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Von Conny Becker und Sven Siebenand, Berlin / Sei es das Trainieren von Kommunikation oder die qualifizierte Beratung zu Interaktionen, Diabetes oder Reisen: Das Angebot des diesjährigen Wochenendworkshops Patient & Pharmazeutische Betreuung stieß auch in Berlin auf großes Interesse und zog vergangenes Wochenende fast 400 Teilnehmer aus 15 Bundesländern in die deutsche Hauptstadt.

Die Erwartungen seien übertroffen worden, lobte Dr. Susanne Damer, Vizepäsidentin der Landesapothekerkammer Berlin, den Fortbildungswillen der Kollegen zur Eröffnung des Workshops. Neben einem stets aktuellen, fundierten Fachwissen sei für die optimale Betreuung der Patienten aber auch die Zusammenarbeit mit den Medizinern essenziell. »Das ABDA-KBV-Modell zeigt, wie Apotheker und Arzt ihre Kompetenzen bündeln und damit Synergieeffekte zum Wohle des Patienten schaffen können«, betonte Damer.

 

Update Reisen

 

Wenn es chronisch kranke Menschen in die Ferne zieht, wird eine Reiseberatung in der Apotheke besonders anspruchsvoll. Denn neben den üblichen Fragen zu Charakter (geschäftlich/touristisch) und Stil der Reise (Städtetour/Trecking) gilt es stets auch, die Grunderkrankung und ihre Dauermedikation zu berücksichtigen. »Je komplizierter die Reise wird, desto mehr Vorlaufzeit benötigt man«, sagte Mathias Arnold aus Halle. Und auch die Beratung wird diffiziler und sollte entsprechend honoriert werden, so der Fachapotheker für Offizinpharmazie mit Hinweis auf den LeiKa (Leistungskatalog für Beratungs- und Ser­viceangebote in Apotheken). Der Patient sollte vor der Reise einen Gesundheitscheck vornehmen, sich ein mehrsprachiges Attest mit Diagnosen und Medikation besorgen und mit den Heilberuflern die Änderungen der Einnahmezeitpunkte durch eventuelle Zeitverschiebungen eruieren.

Wichtig ist ferner, zu wissen, ob und wo eine akute Verschlechterung im Reiseland behandelt werden kann. Hier kann das Auswärtige Amt oder das Zentrum für Reisemedizin weiterhelfen.

 

Frühzeitig sollte auch nach den Impfempfeh­lungen der Ständigen Impfkommission (Stiko) beziehungsweise der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin (DTG) geschaut werden. Dabei gilt, dass eine chronische Krankheit in der Regel eher ein Grund für eine Reiseimpfung darstellt als dagegen. »Es ist weit mehr möglich, als man denkt. Allerdings sollte bei Immunschwäche von Lebendimpfstoffen abgesehen werden«, so der Referent. Wenn das Immunsystem etwa wegen einer HIV-Infektion oder einer Methotrexat-Behandlung supprimiert ist, kann es ferner nötig sein, häufiger zu impfen als bei gesunden Personen, um den nötigen Antikörpertiter zu erreichen. Von den Impfempfehlungen der Stiko zu differenzieren sind die Impfvorschriften, die das Einreiseland vorschreiben kann. Mit einem entsprechenden ärztlichen Attest kann man laut Arnold jedoch auch ohne eine eigentlich vorgeschriebene Gelbfieberimpfung (Lebend­impfstoff) einreisen.

 

Geht die Reise in eine Region mit Malariarisiko, ist bei einer medikamentösen Prophylaxe auf die jeweiligen Kontraindikationen und Wechselwirkungen zu achten. So ist Mefloquin etwa bei Krampfanfällen und psychischen Störungen kontraindiziert, Vorsicht muss man bei Herzrhythmusstörungen und Lebererkrankungen walten lassen und Interaktionen mit Betablockern, Calcium-Antagonisten und antiretroviralen Arzneimitteln berücksichtigen. Die »Stand-by«-Alternative ist laut Arnold eine »deutsche Eigenheit«, bei der allerdings zu beachten ist, dass für diese Eigentherapie auch eine Eigendiagnose zu leisten ist. »Und dann nimmt man eine Riesendosis im Vergleich zur Prophylaxe«, sagte Arnold: »Stand-by ist wirklich nur im Einzelfall sinnvoll.« Sehr dagegen empfahl der Referent die Expositionsprophylaxe durch lange, helle Kleidung, Moskitonetze und Repellentien für die Haut sowie für die Kleidung. Sie sollte nicht nur in den Abendstunden betrieben werden, da beispielsweise die Mücken, die Dengue-Viren übertragen, auch tagsüber stechen.

Auf die Reiseapotheke chronisch Kranker sollte besonderes Augenmerk gelegt werden, da die Betroffenen meist anfälliger für Infektionen sind, seien es Erkältungen durch ständige Temperaturwechsel oder Magen-Darm-Infektionen durch ungewohnte Keime. Bei letzteren ist wie bei Kinetosen darauf zu achten, dass die Basistherapie bei Diarrhö oder Erbrechen beeinträchtig sein kann. Um die Behandlung der Grunderkrankung sicherzustellen, sollte der Patient deutlich mehr bis hin zum doppelten Normalbedarf seiner Dauermedikation mit auf die Reise nehmen, die Menge teilen und vorzugsweise im Handgepäck mit sich führen. Wie die im Workshop bearbeiteten Fallbeispiele unterstrichen, muss stets auf die individuelle Situation, das heißt auch das jeweilige Schutzbedürfnis beziehungsweise Risikoverhalten der Reisenden eingegangen werden. Dass es keine pauschale Reiseberatung geben kann, belegt schon das einfache Beispiel Schmerzmittel: Denn bei Reisen in die Tropen ist Acetylsalicylsäure nicht zu empfehlen, da viele Tropenkrankheiten hämorrhagische Verläufe nehmen.

 

Update Kommunikation

 

Essenziell für die pharmazeutische Betreuung ist allen voran eine gute Kommunikation mit dem Patienten. Wie man gefährliche Kommunikationsklippen umschiffen kann, verriet Dr. Hil­trud von der Gathen, Apothekerin aus Castrop-Rauxel in ihrem Seminar. So gilt es zunächst, die Vielfalt der Meinungsbildner bei gesundheitlichen Themen – sei es die Nachbarin, die Frauenzeitschrift oder das Internet – anzuerkennen und nicht besserwisserisch oder gar trotzig darauf zu reagieren, sondern fachlich richtig zu argumentieren. Die Kommunikationstrainerin unterschied zwischen drei Arten der Argumentation: der plausiblen, der rationalen und der ethischen.

Wer plausibel argumentiert, stützt sich auf allgemein menschliche Erfahrungen, Traditionen und Konventionen, pauschalisiert und übertreibt, was zwar oberflächlich, aber schnell einleuchtend ist (Wie man jeden Tag in der Presse liest, ist das dauerhafte Einnehmen von Schmerztabletten schädlich für Leber und Nieren). Dagegen arbeitet man bei der rationalen Argumentation mit Zahlen, Daten und Fakten sowie logischen Verknüpfungen, was eine hohe Überzeugungskraft und Glaubwürdigkeit mit sich bringt und Kompetenz vermittelt (Wenn es Ihnen gelingt, täglich 700 Kalorien einzusparen, dann verlieren Sie in zehn Tagen ein Kilo echtes Fett). Die ethische Argumentationsstrategie beruft sich schließlich auf Wertvorstellungen und gesellschaftliche Normen, bedient sich Schlagwörtern und komplexer Begriffe und appelliert an verantwortliches Handeln (Sie sollten unbedingt abnehmen, da Sie sich selbst und auch die Solidargemeinschaft aller Krankenversicherten mit den Folgen unverantwortlich belasten). Patienten argumentieren oft plausibel, Pharmazeuten hingegen eher rational. Um diese Kluft zu überwinden, sollte man kurzfristig die Argumentation des Gegenübers übernehmen. »Der Zaubersatz lautet: >Ich verstehe Sie!< «, so von der Gathen. Fühlt sich der Patient in seiner Meinung akzeptiert, könne man daraufhin mit Zahlen (gegen-)argumentieren und gegebenenfalls einen ethischen Appell anführen.

Zu berücksichtigen ist aber stets, dass nicht alles so beim Gegenüber ankommt, wie es gemeint war. Man kann eine Botschaft entweder als Sachaussage, als Appell, als Selbstoffenbarung des Sprechenden oder als Beziehungsaussage verstehen. »Im letzten Fall nimmt der Empfänger vor allem auf, was der Sender von ihm zu halten schein und fühlt sich dementsprechend behandelt«, so die Apothekerin. Dies komme insbesondere bei Frauen vor, weshalb man auch im Team üben sollte, auf dem »Sachohr zu hören«. Besonders gut behalten werden komplexe Sachverhalte wie die Arzneimittelwirkung, wenn sie bildhaft erläutert werden, da auf diese Weise beide Gehirnhälften aktiviert werden. »Je mehr Bilder Sie machen, desto eher wird der Patient ihnen folgen«, so die Referentin. Für eine gute Compliance müsse man zudem den Nutzen einer Behandlung möglichst plastisch verdeutlichen. Redewendungen wie »Damit schaffen Sie« oder »Sie erhalten dadurch« können ebenso helfen wie der Verweis auf Hobbys, die Lebensqualität oder die langjährige Bewährung eines Arzneimittels.

 

Update Diabetes-Therapie

 

Schätzungsweise 7 Millionen Menschen in Deutschland sind an Typ-2-Diabetes erkrankt, Tendenz steigend. Grund genug für Dr. Eric Martin, den Fokus seines Workshops auf diese Diabetesform zu legen. Der Offizinapotheker aus Marktheidenfeld informierte, dass der Erkrankung mindestens zwei relevante Pathomechanismen zugrunde liegen. Erstens eine Störung der Insulinwirkung (Insulinresistenz), zweitens eine Sekretionsstörung. Interessanterweise weist etwa ein Drittel der Bevölkerung einen Gendefekt auf, der eine angeborene Insulinresistenz bedingt. »Damit sich Typ-2-Diabetes manifestieren kann, muss aber noch die durch Bewegungsmangel und Übergewicht erworbene Insulinresistenz hinzu­­­kommen«, stellte Martin klar. Die Folgen des Typ-2-Diabetes sind bekannt: Makro- und Mikroangiopathien. »Die Schädigung an den großen Gefäßen setzt schon sehr früh ein und ist eher eine Begleiterkrankung«, sagte Martin. Mikroangiopathien wie Nephropathie, Retinopathie und Neuropathie treten in der Regel erst später auf und sind Folgen anhaltend hoher Blutzuckerwerte.

 

»Zum Diagnosezeitpunkt sind meistens schon mindestens 50 Prozent der Betazellfunktion und damit der Sekretionsleistung verloren«, machte Martin auf die Wichtigkeit einer frühen Diagnosestellung aufmerksam. Hierzu können auch Apotheken ihren Anteil beitragen. Da die Nüchtern-Blutzuckerwerte relativ lange unauffällig sind, macht ein postprandialer Glucosetest mehr Sinn. »Bestellen Sie Ihre Patienten zwei Stunden nach einer kohlenhydratreichen Mahlzeit in die Apotheke zum Zuckermessen«, empfahl Martin.

Metformin, Sulfonylharnstoffe, Insuline: Im Wesentlichen stützt sich die Therapie des Typ-2-Diabetes auf relativ alte Substanzen. Im Rahmen des Updates Diabetes-Therapie ging Martin auf deutlich neuere Präparate, die Inkretin-basierten Therapieoptionen, näher ein.

 

Inkretine sind im Darm gebildete Hormone wie das Glucagon-like Pep­tide-1 (GLP-1). Ist der Blutzuckerspiegel zu hoch, regt GLP-1 die Insulinausschüttung an. Das Inkretinhormon führt auch zur vermehrten Insulinbiosynthese, reduziert glucoseabhängig die Glucagon-Sekretion und senkt den Glucoseausstoß aus der Leber bei hohem Blutzucker. Ferner senkt das Hormon den Appetit. »Wahrscheinlich wirkt GLP-1 auch Betazell-protektiv beim Menschen«, sagte Martin. Allerdings sei dies bisher nur in Tiermodellen bestätigt worden. Bei Typ-2-Diabetes ist der Inkretin-Effekt vermindert, was den postprandialen Blutzuckeranstieg erklärt.

 

Natürliches GLP-1 hat nach intravenöser Gabe eine sehr kurze Halbwertszeit. Das liegt am schnellen Abbau durch das Enzym Dipeptidyl-Peptidase-4 (DPP-4) und der raschen Eliminierung. Mithilfe der DPP-4-Hemmer und das GLP-1-Analoga ist es seit einigen Jahren möglich, die Inkretin-Wirkungen dennoch therapeutisch zu nutzen. Ein wichtiger Vorteil: Beide Gruppen bergen kein intrinsisches Unterzuckerungsrisiko.

 

DPP-4-Hemmer wie Sita-, Vilda-, Saxa- und Linagliptin hemmen den Abbau von GLP-1 und verlängern so die Wirkdauer des körpereigenen GLP-1. Es werden annähernd physiologische GLP-1-Spiegel erreicht. Die Gliptine sind gewichtsneutral, gut verträglich und peroral wirksam. Eine HbA1c-Senkung zwischen 0,5 und 0,8 Prozent ist laut Martin möglich.

Ingesamt stärker wirksam seien die GLP-1-Analoga Exenatid und Liraglutid. Mit ihnen können pharmakologische GLP-1-Wirkungen erzielt werden. Diese Gruppe senkt den HbA1c-Wert um 0,8 bis 1,1 Prozent und führt zu einer Gewichtsreduktion, so Martin. Allerdings sind die Wirkstoffe schlechter verträglich und müssen injiziert werden. Zur parenteralen Gabe sollten Patienten wissen, dass sie mindestens 10 Sekunden nach der subkutanen Injektion warten sollten, bis sie die Nadel wieder herausziehen. Denn bei jeder Gabe seien relativ große Mengen ins Unterhautfettgewebe zu injizieren, die sich dort erst verteilen müssen. Zudem ist es ratsam, die Patienten auf mögliche gastrointestinale Nebenwirkungen wie Völlegefühl, Übelkeit und Erbrechen vorzubereiten. Sie sollten bewusst langsam und in kleinen Portionen essen. Vorsicht ist bei anhaltender und schwerer Übelkeit oder Erbrechen, begleitet von starken Oberbauchschmerzen, geboten. Der Arzt sollte dann den Verdacht auf eine akute Pankreatitis abklären.

 

Für Martin sind die Inkretin-basierten Therapien ein vielversprechender Ansatz zur Korrektur des Sekretionsdefizits bei Typ-2-Diabetes. Noch fehle es bei diesen Substanzgruppen aber an Langzeiterfahrung und Endpunktstudien.

 

Update Interaktionen

 

»Die Kenntnis häufiger Interaktionsmeldungen erleichtert den Interaktions-Check in der Praxis«, sagte Dr. Nina Griese. Die Apothekerin vom Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA in Berlin ging in ihrem Workshop auf häufige und relevante Interaktionen beim metabolischen Syndrom ein. Oftmals kommen bei diesem Krankheitsbild Antidiabetika, Statine und/oder Antihypertensiva zum Einsatz.

 

Bei den Antidiabetika und Insulinen sei vor allem die Interaktion mit Glucocorticoiden zu beachten, so Griese. Laut Klassifikation der ABDA-Datenbank gehört diese Interaktion in die Kategorie 3 »Überwachung beziehungsweise Anpassung nötig« (siehe Kasten). Griese erklärte, dass alle Glucocorticoide diabetogen wirken und zur Entgleisung des Diabetes führen können. Ein Anstieg der Blutzuckerwerte ist in den ersten Tagen, aber auch noch nach mehreren Tagen bis Wochen möglich. Das Hyperglykämierisiko ist von Tagesdosis, Therapiedauer und der Darreichungsform abhängig. Bei topischer Gabe von Glucocorticoiden ist Griese zufolge ein Effekt auf den Blutzucker sehr unwahrscheinlich, bei inhalativer Anwendung ist ein Monitoring nur bei hohen Dosierungen erforderlich. Anders sieht das bei längerer systemischer Gabe aus. Grieses Empfehlung: Zu Beginn, bei Dosisänderung und bei Beendigung der Glucocorticoidtherapie sollte der Blutzuckerspiegel über mehrere Wochen kontrolliert werden.

Klassifikation der ABDA-Datenbank

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schwerwiegende Folgen wahrscheinlich, kontraindiziert

vorsichtshalber kontraindiziert

Überwachung beziehungsweise Anpassung nötig

in bestimmten Fällen Überwachung beziehungsweise Anpassung nötig

vorsichtshalber überwachen

in der Regel keine Maßnahmen erforderlich

 

Problematisch kann auch die Kombination von Insulin und Betablockern sein. »Diese Interaktion wird aber erst dann relevant, wenn der Patient eine Unterzuckerung bekommt«, informierte Griese. Die Ursache: Betablocker verschleiern bestimmte Warnsignale einer Unterzuckerung, etwa Unruhe, Tremor und Herzklopfen. Wichtig für die Beratung: Die Acetylcholin-vermittelten Symptome wie Schwitzen und Hunger bleiben erhalten.

 

Besonders problematisch sind nicht kardioselektive Betablocker wie Pro­pranolol und Carvedilol. Sie verlängern zusätzlich die Hypoglykämie, indem sie die Gluconeogenese und die Glykogenolyse blockieren. »Wenn möglich sollten insulinpflichtige Diabetiker keine nicht kardioselektiven Betablocker erhalten«, sagte Griese. Auch die kardioselektiven Betablocker seien nicht Mittel der ersten Wahl bei Hypertonie und Diabetes. Zur ersten Wahl werden sie aber bei Hypertonie plus Herzinsuffizienz oder KHK und Diabetes.

Nicht nur Insulin ist ein problematischer Kombinationspartner von Betablockern, sondern auch Verapamil und Diltiazem. »Wegen der Gefahr lebensbedrohlicher bradykarder Rhythmusstörungen ist diese Kombination zu meiden«, so die Apothekerin. Auch Betablocker-haltige Augentropfen seien wegen dieser additiven negativ inotropen und chronotropen Effekte problematisch bei Verapamil- oder Diltiazem-Patienten. Beim Offenwinkelglaukom sollte der Arzt statt einem Betablocker dann besser Carboanhydrase-Hemmer (zum Beispiel Dorzolamid) oder Alpha-2-Rezeptoragonisten (zum Beispiel Brimonidin, Clonidin) einsetzen.

 

Während bei den Betablockern pharmakodynamische Interaktionen im Vordergrund stehen, spielen bei den Statinen pharmakokinetische Interaktionen die größere Rolle. Die einzelnen Substanzen dieser Wirkstoffgruppe haben aber unterschiedliche pharmakokinetische Eigenschaften und damit ein unterschiedliches Interaktionspotenzial. Simvastatin, Lovastatin und Atorvastatin werden hauptsächlich über das Cytochrom-P450-Isoenzym 3A4 (CYP3A4) metabolisiert, Fluvastatin, Pravastatin und Rosuvastatin dagegen nicht. Die Kombination der drei erstgenannten Substanzen mit starken CYP3A4-Hemmern kann daher problematisch sein. »Itraconazol und Ketoconazol sollten diesen Statinen besser nicht begegnen«, gab Griese ein Beispiel. Auch Makrolid-Antibiotika wie Erythromycin und Clarithromycin sowie Verapamil und Diltiazem hemmen CYP3A4 und sind unter Umständen ungeeignet.

 

Griese ist sich der Vielfalt von Interaktionsmeldungen bewusst. Wie geht man damit in der Apothekenpraxis um? »Fokussieren Sie auf Erstverordnungen und hinterfragen Sie auch bei der ersten Wiederholungsverordnung«, riet die Referentin. Zudem sprach sie sich für eine strukturierte patientenbezogene Dokumentation bearbeiteter Interaktionsmeldungen mit der Apothekensoftware aus. Mittlerweile hätten die Softwareanbieter in dieser Richtung Einiges an Möglichkeiten geschaffen. /

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