Interaktionen mit Betablockern

Eine Metaanalyse zeigte eine komplette Aufhebung der Wirkung der Betasympathomimetika durch nicht kardioselektive Betablocker im Vergleich zu Placebo (»Chest« 2014, DOI: 10.1378/chest.13-1235). Bei kardioselektiven Beta­blockern fanden die Autoren dagegen eine geringere Abschwächung. Bei einer Bronchokonstriktion kann somit von einer guten Response auf Betasympathomimetika bei Gabe von kardioselektiven Betablockern ausgegangen werden. Allerdings kann eine höhere Dosis der Betasympathomimetika erforderlich sein.

Sowohl kardioselektive als auch nicht kardioselektive Betablocker können unabhängig von der Interaktion mit Betasympathomimetika zu einer Bronchokonstriktion führen. So wird immer wieder über lebensbedrohliche Zwischenfälle bei Asthmatikern nach Betablocker-Gabe berichtet. Eine Aktivierung von β₂-Rezeptoren führt über eine Hemmung des cholinergen Tonus zu einer Erschlaffung der Bronchialmuskulatur. Durch die Blockade von β₂-Rezeptoren wird bei asthmakranken Patienten eine ungebremste Freisetzung von Acetylcholin und damit möglicherweise eine Betablocker-induzierte Bronchokonstriktion ausgelöst. Mit diesem Mechanismus kann auch die bronchospasmolytische Wirkung des Anticholinergikums Ipratropium erklärt werden. Bei Lungengesunden wird dagegen der Anstieg von Acetylcholin und damit eine Steigerung des Tonus über eine Stimulation von Autorezeptoren gebremst.

Daher stellt sich die Frage, ob Betablocker bei Patienten mit Asthma und COPD eingesetzt werden sollten beziehungsweise können. Kardiovaskuläre Erkrankungen wie Herzinsuffizienz oder KHK sind häufige Komorbiditäten bei Patienten mit Asthma und COPD. Betablocker haben bei einigen kardiovaskulären Erkrankungen wie Herz­insuffizienz und KHK nach Myokard­infarkt einen positiven Effekt auf Morbidität und Mortalität. Patienten mit diesen Erkrankungen sollten Betablocker daher nur vorenthalten bleiben, wenn das Risiko der Therapie ­höher als der Nutzen ist.

Der seit Langem als leit­liniengerecht eingestufte Einsatz von Betablockern bei Herzinsuffizienz hat den Unterschied zwischen akuten und chronischen Effekten dieser Arzneistoffgruppe gezeigt. Trotz der mög­lichen akuten Verschlechterung der Herzfunktion führt eine chronische ­Anwendung von Betablockern bei systolischer Herz­insuffizienz zu einer ­Reduktion von Morbidität und Mortalität. Auch bei COPD und Asthma stehen vergleich­bare Überlegungen an.

Zwei Metaanalysen kamen zu dem Ergebnis, dass der Einsatz von kardio­selektiven Betablockern bei Patienten mit COPD aufgrund des geringen Risikos für Bronchospasmen möglich ist (Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, DOI: 10.1002/14651858.CD003566.pub2; »Respiratory Medi­cine« 2003, DOI: 10.1016/S0954-6111(03)00168-9). Als eine von vielen Leitlinien bewertet die europäische Leitlinie zu Herzinsuffizienz Betablocker daher als nicht kontraindiziert bei COPD, favorisiert allerdings den Einsatz kardioselektiver Betablocker. Es mehren sich zudem Hinweise, dass der Einsatz von Betablockern bei Patienten mit COPD nach Myokardinfarkt beziehungsweise bei Herzinsuffizienz, aber auch allgemein sogar mit einer besseren Überlebenswahrscheinlichkeit verbunden ist. Zudem gibt es Anhaltspunkte, dass es bei Anwendung von Betablockern zu weniger Exazerbationen kommt.

Bei Asthmapatienten hingegen ist das Risiko einer Verschlechterung der Lungenfunktion durch Betablocker höher als bei COPD-Patienten. In vielen Fachinformationen von Betablockern wird bronchiale Hyperreagibilität bei Asthma als Kontraindikation aufgeführt. Diese Einstufung basiert auf kleinen Fallserien der 1980er- und 1990er-Jahre mit initial sehr hohen Dosierungen der Betablocker bei jungen Patienten mit schwergradigem Asthma (»BMC Medicine« 2017, DOI: 10.1186/s12916-017-0781-0).

Eine Metaanalyse zum akuten ­Einsatz von Betablockern bei Asthma zeigte eine bessere Verträglichkeit von kardioselektiven im Vergleich zu nicht kardioselektiven Betablockern bei ­Asthma (»Chest« 2014, DOI: 10.1378/chest.13-1235). Sie zeigte aber auch, dass kardioselektive Betablocker nicht ohne Risiko sind. Ein Bronchospasmus trat bei 1 von 33 Patienten nach akuter Einnahme eines selektiven Betablockers auf. Auch weitere Risikofaktoren, wie ein Infekt oder eine Allergieexposition, können dazu führen, dass schon geringe Dosen eines Betablockers eine Bronchial­obstruktion auslösen. In einer aktuellen Fall-Kontroll-Studie war das Ausmaß der Verschlechterung der Lungenfunk­tion von dem Ausmaß der Kardioselektivität, der Dosis und der Dauer der Anwendung abhängig. Kardioselektive Betablocker, oral angewendet, zeigten kein signifikant erhöhtes Risiko für Exazerbationen (»BMC Medicine« 2017, DOI: 10.1186/s12916-017-0781-0). Nicht kardioselektive Betablocker zeigten dagegen schon bei niedriger Dosierung bei Akutanwendung und bei chronischer Anwendung bei hohen Dosierungen ein erhöhtes ­Risiko. Der Unterschied im Risiko zwischen akuter und chronischer Anwendung könnte mit einer Verminderung des Risikos durch eine Hochregulation von β₂-Rezeptoren erklärt werden. Eine andere Möglichkeit ist, dass vor allem Patienten, die eine Erstanwendung vertragen, Folgeverordnungen erhalten.

Topische Betablocker gehören zu den Mitteln der ersten Wahl zur Behandlung eines Glaukoms. Sie führen zu einer Verringerung der Kammerwasserproduk­tion. Bei der topischen Anwendung kommen vor allem nicht kardioselektive Betablocker wie Timolol zum Einsatz (Tabelle). Betaxolol ist der einzige kardio­selektive Betablocker, der in Form von Augentropfen erhältlich ist. Die Abgabe­daten aus den Jahren 2011 und 2016 des Deutschen Arzneiprüfungs­instituts (DAPI) zeigen, dass sich die Verordnungen von Betaxolol, das nur als Mono­präparat erhältlich ist, in diesem Zeitraum fast halbiert haben.

Betablocker aus Augentropfen werden zu circa 80 Prozent absorbiert, unterliegen keinem First-Pass-Effekt und weisen eine schnelle systemische Resorption auf. Diese ist vergleichbar mit einer intravenösen Gabe in Bezug auf die Blockade von β₂-Rezeptoren und kardiopulmonalen Effekten. Es können also systemisch wirksame Plasmakonzentrationen mit der Gefahr eines Bronchospasmus erreicht werden. Eine Metaanalyse zeigte, dass eine akute Exposition mit nicht kardio­selektiven, topischen Betablockern bei einem von drei Patienten zu einem Abfall der Einsekundenkapazität (FEV₁) von ≥ 20 Prozent führte. Bei oraler Anwendung war dies bei einem von neun Patienten der Fall. Betaxolol führte zu ­einer geringeren Verschlechterung der Lungenfunktion. In einer Fall-Kontroll-Studie war die Inzidenz moderater ­Asthma-Exazerbationen innerhalb von 30 Tagen nach Erstverordnung nicht kardioselektiver, topischer Betablocker signifikant erhöht. Bei Dauerverordnung zeigte sich keine erhöhte Inzidenz (»British Journal of Clinical Pharmacology« 2016, DOI: 10.1111/bcp.13006)

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