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Ausblick

Was bringt 2012?

02.01.2012  12:45 Uhr

Von Daniel Rücker und Stephanie Schersch / Die meisten Apotheker dürften froh sein, dass 2011 zu Ende ist. Die negativen Ereignisse haben die positiven eindeutig überwogen. Viel schlechter kann es kaum werden. Doch wird 2012 besser?

In diesem Jahr stehen viele Entscheidungen an, die die Rahmenbedingungen der öffentlichen Apotheke beeinflussen. Die Apothekenbetriebsordnung wird wohl endgültig verabschiedet. Das Zukunftsmodell von ABDA und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) muss im Detail konzipiert und mit den Krankenkassen abgestimmt werden. Außerdem kämpfen ABDA und Deutscher Apothekerverband (DAV) für die längst überfällige Anpassung der Honorierung. Um die Entlohnung der Apotheker geht es auch beim nicht enden wollenden Verfahren um den Apothekenabschlag. Dieser ist weder für 2009 noch für 2010 rechtssicher. Juristisch bedeutsam dürfte auch die Entscheidung des Gemeinsamen Senats der obersten Bundesgerichte werden, ob die Arzneimittelpreisverordnung auch für ausländische Apotheken gilt, die rezeptpflichtige Arzneimittel nach Deutschland schicken.

Noch kurz vor Ende des letzten Jahres hat der Bundestag das Versorgungsstrukturgesetz verabschiedet, das in weiten Teilen zum 1. Januar in Kraft getreten ist. Mit dem Gesetz will die Bundesregierung die flächendeckende medizinische Versorgung wohnortnah sicherstellen. Heute fehlen Ärzte häufig auf dem Land, weil für sie eine Praxis in Ballungsräumen lukrativer ist. Das soll sich ändern. Wer sich als Mediziner für eine Praxis in einer Mangeregion entscheidet, erhält finanzielle Vorteile. Um die Ärzte weiter zu entlasten, sollen sie künftig bestimmte Leistungen einfacher an Krankenschwestern oder Assistenten abgeben können. Außerdem soll die Versorgung in Kliniken und Praxen besser aufeinander abgestimmt werden. In unterversorgten Gebieten kann so etwa der ärztliche Notdienst sektorübergreifend organisiert werden.

 

Mit dem Versorgungsstrukturgesetz wird in diesem Jahr auch das gemeinsame Modell von ABDA und KBV erprobt. Die Landesverbände von Ärzten, Apothekern und Krankenkassen können in einer Region einen Testlauf für das Zukunftsmodell mit einer maximalen Dauer von drei Jahren vereinbaren.

 

Kernpunkt des gemeinsamen Konzepts ist die verstärkte Zusammenarbeit von Ärzten und Apothekern für eine sichere Arzneimitteltherapie. Dabei verordnet der Arzt einen Wirkstoff auf Basis eines Medikationskatalogs. Er legt außerdem Menge, Dosierung und Therapiedauer fest. Der Apotheker übernimmt die Auswahl des richtigen Arzneimittels und gibt es unter entsprechender Beratung ab. Für Patienten, die dauerhaft mehr als fünf Arzneimittel einnehmen, kann es zudem ein Medikationsmanagement geben. Der Versicherte erhält dabei einen Medikationsplan, der ihm genau anzeigt, welches Arzneimittel er wann und in welcher Dosierung einnehmen muss.

 

In welcher Region der Testlauf für das Modell starten wird, ist noch unklar. Darüber müssen ABDA, KBV und die Krankenkassen gemeinsam entscheiden. Laut Gesetz kommen auf die Vertragspartner des Pilotprojekts dabei im Wesentlichen drei Aufgaben zu: Sie erarbeiten gemeinsam einen Medikationskatalog auf Wirkstoffbasis, erbringen und dokumentieren die Leistungen. Daneben sollen sie Regeln festlegen, nach denen mög­liche Einsparungen oder Mehraufwendungen der Krankenkassen ermittelt werden.

 

Wenn die Kassen mit dem Zukunftsmodell tatsächlich Kosten einsparen, sollen davon auch die teilnehmenden Ärzte und Apotheker profitieren. Auf der anderen Seite dürfen den Krankenkassen aber keine Extrakosten entstehen, für eventuelle Mehrausgaben sollen sie einen Ausgleich erhalten. Gib es zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen, Landesapothekerverbänden und Kassen keine Einigung über das Pilotprojekt, entscheidet eine Schiedsstelle. Apotheker, Ärzte und Kassenvertreter erhalten darin jeweils gleich viele Sitze, die Heilberufler können die Krankenkassen damit im Zweifelsfall über­stimmen.

Die ABDA sieht in dem Modellvorhaben eine große Chance. »Erstmals gibt es ein gesetzlich fixiertes Modell für die strukturierte Versorgung chronisch Kranker, an dem wir Apotheker maßgeblich beteiligt sind«, sagte ABDA-Präsident Heinz-Günter Wolf im Interview mit der PZ. Er würde es allerdings begrüßen, wenn es mehr als nur eine Testregion gäbe. »So könnten wir ermitteln, wie es auf dem Land, in der Großstadt, im Osten und im Westen funktioniert«, sagte auch Friedemann Schmidt, Vizepräsident der ABDA. Unzufrieden ist die ABDA außerdem mit der vorgesehenen Regelung für eine mögliche Honorierung der Ärzte und Apotheker. Die Formulierungen im Gesetz seien zu unverbindlich, sagte Schmidt. »Die Leistungen der Apotheken müssen von Anfang an angemessen ver­gütet werden.«

 

Die genaue Ausgestaltung des Zukunftsmodells ist für dieses Jahr vorgesehen. Gemeinsam mit der KBV müssen der Medikationskatalog und die Kriterien für die Wirkstoffverordnung erarbeitet werden. Außerdem soll möglichst schnell eine Testregion bestimmt werden. Die Bewerbungsphase hat bereits begonnen. Entscheidend für den Zuschlag dürfte sein, dass sowohl die Landesorganisationen der Apotheker wie der Kassenärzte das Modell testen wollen und die Krankenkassen der Sache auch aufgeschlossen gegenüberstehen. Letzteres dürfte die schwerer zu erfüllende Bedingung sein. Wann der Test startet, ist noch nicht endgültig geklärt. Erst wenn die Vorarbeiten abgeschlossen sind und die Vereinbarungen in der auswählten Testregion dreiseitig abgestimmt wurden, kann der Termin festgelegt werden.

 

Obwohl das Zukunftsmodell auch zusätzliche Leistungen und damit Kosten in den Apotheken bedingt, kann die damit verbundene Honorierung nicht die von ABDA und DAV geforderte Anpassung der Apothekenvergütung ersetzen. Im Gegenteil: Sie ist dringender nötig denn je. Seit der Umstellung der Arzneimittelpreisverordnung 2004 hat es keine Änderungen mehr gegeben. Kosten und Aufwendungen sind gestiegen, das Honorar nicht. Lediglich beim Kassenabschlag gibt es zumeist politisch motivierte Auf-und-ab-Bewegungen. Im Jahr 2011 lag der Abschlag mit 1,2 Milliarden Euro nach Berechnungen der ABDA um 20 Prozent über dem Betrag von 2004.

 

Die Apotheker haben deshalb zum Deutschen Apothekertag klare Forderungen an die Politik gestellt, die Honorierung der Apotheker endlich anzupassen. Nach den Berechnungen der Apotheker müsste der Fixbetrag von 8,10 Euro mit der allgemeinen Preis- und Kostensteigerung angepasst werden. Geeignete Parameter seien dabei das Bruttoinlandsprodukt, die Inflationsrate und die Grundlohnsumme, aber auch die apothekenspezifischen Personal- und Sachkosten müssten bei der Anpassung berücksichtigt werden.

 

Angesichts der immer geringeren Marge müssten auch die Gemeinwohlpflichten angemessen vergütet werden, fordert der DAV. Heute zahlen die Apotheker bei Rezepturen oder Nacht- und Notdienst drauf. In der Regel sind diese Tätigkeiten ein Minusgeschäft. Sie sollen über die Erträge aus der Arzneimittelpreisverordnung subventioniert werden. Doch der Ertrag aus der Versorgung der Bevölkerung mit Fertigarzneimitteln reicht seit geraumer Zeit nicht mehr aus, andere Aufgaben zu subventionieren. Nach Berechnungen der ABDA beschert der Nacht- und Notdienst den rund 21 000 Apotheken in Deutschland jedes Jahr einen Fehlbetrag von 192 Millionen Euro. Hinzu kommen 18,8 Millionen Euro, die bei der Betäubungsmittelversorgung anfallen, weil die Kosten der Apotheker in diesem Bereich nur zu einem Bruchteil von den 26 Cent Betäubungsmittelgebühr gedeckt werden. Und schließlich erwirtschaften die Apotheker bei der Herstellung von Rezepturen ein weiteres Defizit von 137 Millionen Euro. Nicht vollends vergessen werden darf die hohe Belastung der Apotheker durch das Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz. Hier hat der Großhandel einen guten Teil seiner Belastung an die Apotheken durchgereicht.

 

Aus diesen Berechnungen resultiert der Anpassungsbedarf für die Apothekerhonorierung. Beim Deutschen Apothekertag haben ABDA-Präsident Wolf und der DAV-Vorsitzende Fritz Becker die Politik mit ihren Forderungen konfrontiert. Die Resonanz war zurückhaltend. Offensichtlich tut sich die Bundesregierung, die in den vergangenen Jahren die Vergütung der Ärzte mehrfach verbessert hat, schwer damit, bei Apothekern dieselben Maßstäbe anzusetzen. Für eine flächendeckende Arzneimittelversorgung sind Apotheken jedoch unverzichtbar. Wenn die Bundesregierung mit viel Aufwand die ärztliche Versorgung auf dem Land aufrechterhalten will, dann sollte sie dabei nicht die Apotheken aus dem Auge verlieren. Was nützt es den Patienten, wenn sie in ihrer Kleinstadt zwar einen Arzt haben, dann aber weit fahren müssen, um ordentlich mit Arzneimitteln versorgt zu werden.

Wie gut die Chancen auf eine angemessene Honorierung in diesem Jahr stehen, lässt sich nur schwer prognostizieren. Natürlich kennen auch die Politiker die wirtschaftlichen Nöte vieler Apotheken. Es kommt aber auch der Termin der Bundestagswahl im Herbst 2013 immer näher. Eine Honoraranpassung für die Apotheken kommt sicher nicht bei allen Wählern gut an. Auf der anderen Seite kann keiner Partei eine gute Arzneimittelversorgung egal sein. Für die Apotheker ist dies eine schwierige Gemengelage, sie ist aber sicher nicht hoffnungslos.

 

Erheblichen Einfluss auf die wirtschaftliche Situation der Apotheken wird auch die Entscheidung zum Apothekenabschlag 2009 haben. Hier wird für dieses Jahr ein höchstrichterliches Urteil erwartet. Die Kassen hatten die Schiedsstellenentscheidung von 1,75 Euro angefochten und beim Sozialgericht Berlin im Frühjahr 2011 Recht bekommen. In der nächsten Instanz beschäftigt sich in diesem Jahr das Landessozialgericht Berlin/Brandenburg mit dem Fall. Theoretisch kann auch noch das Bundessozialgericht zum Zuge kommen. Sollte am Ende des Verfahrens der Abschlag höher liegen als der Schiedsspruch, dann könnte dies für die Apotheker gravierende Konsequenzen haben. Der Abschlag für 2010, der nach dem Schiedsspruch in einem gesonderten Verfahren ebenfalls bei 1,75 Euro liegt, würde dann womöglich auch angehoben. Allerdings hat der DAV bereits gegen diesen Schiedsspruch Rechtsmittel eingelegt, weil er 1,75 Euro für zu hoch hält.

 

Ein ganz wichtiger Termin in diesem Jahr könnte der 10. Februar werden. An diesem Tag will sich nach dem aktuellen Zeitplan das Plenum des Bundesrates mit der Apothekenbetriebsordnung beschäftigen. Diese hatte zum Jahresende 2011 wegen verschiedener Regelungen bei den Apothekern für Ärger gesorgt. Allgemein als größtes Problem sehen ABDA wie auch Apothekerkammern und -verbände die geplanten Erleichterungen für Filialapotheken. Filialverbünden soll es nach dem Willen des Bundesgesundheitsministeriums in Zukunft gestattet werden, Rezeptur oder Nacht- und Notdienst nur noch in einer Betriebsstätte anzubieten. Zudem sollen die Filialen Zweigapotheken gleichgestellt werden, heißt es im Referentenentwurf zur Apothekenbetriebsordnung.

 

Nach Einschätzung vieler Apotheker und auch der Berufsvertretungen wäre diese Regelung der Weg in eine Aufspaltung der Apotheken in solche, die alle pharmazeutischen Kernleistungen anbieten und solchen, die defizitäre Gemeinwohlpflichten auslagern können. Als Ergebnis stünde eine klare Wettbewerbsverzerrung zulasten der Einzelapotheken und daraus resultierend ein Trend zu größeren Einheiten.

 

Glücklicherweise steht das Bundesgesundheitsministerium mit diesem Plan weitgehend allein auf weiter Flur. In ihren Stellungnahmen haben sich die meisten Berufsvertretungen der Apothekerschaft der Position der ABDA zu diesem Punkt angeschlossen. Bei den Bundesländern sieht es ähnlich aus. Fast alle haben gegenüber den jeweiligen Landesapothekerkammern erklärt, die geplante »Apotheke-light« abzulehnen.

 

Trotz der vermeintlich klaren Mehrheit der Länder gegen die Bevorzugung von Filialen bleibt Ungewissheit. Immer wieder gibt es in der Politik Handel über Gesetze. Kompromisse bestehen aus Geben und Nehmen. Ob die Länder am Ende die Filialregelung akzeptieren, weil die Regierung ihnen etwas anderes anbietet, kann niemand ausschließen, auch wenn es nicht sonderlich wahrscheinlich ist.

 

Dissens gibt es zwischen der Mehrheit der Apotheker und dem Ministe­rium auch bei der verpflichtenden Einführung eines Qualitätsmanagements (QMS). Der Bundesregierung reicht es, wenn dies nur für wenige pharmazeutische Tätigkeiten, wie patientenindividuelle Verblisterung und Herstellung parenteraler Arzneimittel, vorgeschrieben wird. Die Landesapothekerkammern fordern dagegen QM für alle pharmazeutischen Kerntätigkeiten. Wenig erfreut sind Apotheker und vor allem PTA auch über den Vorschlag, das nicht-pharmazeutisches Personal in Zukunft die Tätigkeiten übernehmen darf, für die ein QM vorgeschrieben ist.

 

Nach der bisherigen Planung soll die neue Apothekenbetriebsordnung zum 1. April, vielleicht auch schon zum 20. März in Kraft treten – vorausgesetzt, Bundesrat und Bundesregierung einigen sich. Der Bundestag bleibt bei der Apothekenbetriebsordnung außen vor.

 

Wichtige Entscheidungen könnten in diesem Jahr zum Versandhandel mit Arzneimitteln im Allgemeinen und zu Pick-up-Stellen im Besonderen fallen. Das beginnt mit der Novellierung des Arzneimittelgesetzes, in das die Bundesregierung schreiben will, dass die deutsche Arzneimittelpreisverordnung auch für ausländische Versandapotheken gilt, wenn sie rezeptpflichtige Arzneimittel nach Deutschland senden. Zudem wird sich der Gemeinsame Senat der obersten Bundesgerichte mit dieser Frage – hoffentlich – abschließend beschäftigen. Nachdem das Bundessozialgericht und der Bundesgerichtshof zu unterschiedlichen Bewertungen gekommen waren, ist nun der nur selten in Anspruch genommene Gemeinsame Senat am Zug. Sollte der die Ansicht teilen, dass sich ausländische Versender an die Arzneimittelpreisverordnung halten müssen, dann wäre dies ein harter Schlag für ausländische Versandapotheken.

 

Getroffen würden davon auch Pick-up-Stellen in Drogeriemärkten und das Linda-exklusive »Vorteil 24«. Diese Systeme würden den Großteil ihres Charmes für ihre Kunden verlieren. Wer will schon tagelang auf Arzneimittel warten, wenn die dasselbe kosten wie in Deutschland. Freuen würde sich vermutlich auch die Bundesregierung, der es bislang trotz angeblich großer Anstrengung nicht gelungen ist, Pick-up-Stellen zu verbieten. Und das obwohl ihr seit Oktober ein Vorschlag dazu von der ABDA vorliegt.

 

Auch Marktveränderungen werden in diesem Jahr die Apotheker erheblich treffen. Wie die meisten selbstständigen Apotheker bereits registriert haben dürften, versucht der Großhandel derzeit, die neuerliche Umstellung seiner Vergütung für eine weitere Kürzung der Einkaufskonditionen für Apotheker zu nutzen. Um bis zu 3 Prozentpunkte verschlechtern sich jetzt die Konditionen für die Apotheker. Umgesetzt wird diese Kürzung von den Großhändlern unterschiedlich, begründet wird sie immer recht ähnlich. Die 70 Cent seien nicht rabattierbar, sagen sie. Unrecht haben sie nach Berechnungen von Apothekerunternehmen mit der Begründung, die Änderung der Honorierung reduziere die Marge der Großhändler. Tatsächlich dürfte der Großhandel ohne größere Ertragseinbußen aus der Umstellung herauskommen.

 

Die Konsequenzen der von den Großhandlungen weitgehend zeitgleich im Dezember gestarteten Verhandlungen sind für viele Apotheker fatal. Sie hatten schon im vergangenen Jahr mit zum Teil deutlichen Rückgängen im Ergebnis zu kämpfen. Setzt sich dies 2012 fort, dann dürften viele nur noch schwer ohne die Unterstützung von Marktpartnern überleben können.

 

Leidtragende dieser Entwicklung wären nicht nur die Apotheker, sondern auch die Patienten, die in einer Apotheke, auf die Dritte Einfluss nehmen, mutmaßlich schlechter versorgt würden als in einer in jeder Beziehung unabhängigen Apotheke. Auch dies sollte der Politik zu denken geben, auf die Forderungen der Apotheker nach einer Anpassung der Vergütung angemessen zu reagieren. /

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