Was können Apotheker tun?

Apotheker können in der ambulanten und stationären Versorgung zu einem sicheren Schnittstellenübergang beitragen.

Vor der Aufnahme in ein Krankenhaus, Altenheim oder in eine Pflege- oder Reha-Einrichtung kann die Haus-/Stammapotheke des Patienten eine Übersicht oder Medikationsliste seiner verordneten und selbst erworbenen Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel erstellen und mitgeben. Diese ist unter Umständen vollständiger als der Medikationsplan des Hausarztes, da sie auch Verordnungen anderer Fachärzte und selbst erworbene Präparate beinhaltet. Auf die Rolle des Apothekers im Aufnahmemanagement des Krankenhauses wird später ausführlich eingegangen.

Bei Verlegungen innerhalb des Krankenhauses kann ein Stationsapotheker durch einen Medikationsabgleich (Medication Reconciliation) und/oder eine Medikationsanalyse eingebunden sein. Insbesondere bei Verlegungen zwischen Normal- und Intensivstationen sind Anpassungen erforderlich, weil zum Beispiel die Fähigkeit zur oralen Arzneimitteleinnahme eingeschränkt ist und somit der Applikationsweg geändert werden muss. Dies kann zum Pausieren und/oder Absetzen von oralen Medikamenten führen. Mitunter ist eine Dosisänderung oder gar ein Substanzwechsel erforderlich. Bei diesen Therapieanpassungen passieren häufig Fehler (38).

Bei einer Verlegung von der Intensiv- auf eine Normalstation ist zu prüfen, welche Medikamente aus der Vormedikation wieder indiziert sind, was allerdings häufig nicht stattfindet (32). Andererseits werden Medikamente, die auf der Intensivstation indiziert sind, bei Verlegung oftmals nicht abgesetzt oder gestoppt (38). Beispiele hierfür sind die Stressulkus-Prophylaxe mit Protonenpumpeninhibitoren oder Antipsychotika bei Delir, die langfristige Schäden verursachen können, wenn sie ohne Indikation weitergegeben werden (15).

Bei der Entlassung aus dem Krankenhaus geht es um die rechtzeitige und vollständige Weitergabe von Informationen zur (geänderten) Arzneimitteltherapie und die Sicherstellung der lückenlosen Versorgung. Denn bei nahezu allen Klinikpatienten (98 Prozent) gibt es Änderungen in der Medikation (Tabelle 1); 60 Prozent haben sogar mindestens fünf Änderungen (21). Diese Änderungen werden im Entlassbrief häufig unvollständig mitgeteilt (21). Gesetzlichen Anspruch hat der Patient auf einen (zumindest vorläufigen) Entlassbrief und ab drei Arzneimitteln auf einen Medikationsplan (18).

Für die Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) bringen ein Medikationsabgleich und eine Medikationsanalyse durch einen Krankenhausapotheker einen deutlichen Benefit. Beim Medikationsabgleich vergleicht er die Vormedikation, die stationäre und die geplante Entlassmedikation. Studien zeigen, dass auch hier häufig Diskrepanzen und Fehler auftreten (bei 25 bis 55 Prozent der Patienten), die durch den Apotheker bereinigt und vermieden werden (3, 13, 42). Beispiele für typische Fehler sind in Tabelle 1 aufgeführt.

In den Entlassbrief können zudem Informationen und Hinweise integriert werden, die Stationsapotheker bei der pharmazeutischen Arzneimittelanamnese oder beim Medikationsmanagement gegeben haben, zum Beispiel zu notwendigem Therapeutischen Drug Monitoring (TDM), zu Dosisanpassungen an die Nierenfunktion oder zur altersgerechten Umstellung von Arzneimitteln. Dies kann zum Beispiel in Form von Textbausteinen in elektronischen Systemen an den Stationsarzt übermittelt und von diesem in den Entlassbrief eingefügt werden.