Was können Apotheker tun?

Die Analyse der Aufnahmemedikation ist ein wichtiger Baustein für die AMTS im Krankenhaus. Eine Medikationsanalyse ist die strukturierte Analyse der aktuellen Gesamtmedikation eines Patienten. Sie hat zwei Ziele: die Erhöhung der Effektivität der Arzneimitteltherapie und die Minimierung von Arzneimittelrisiken.

Dafür sind vier Schritte nötig: Datenquellen identifizieren und Informationen zusammentragen, Probleme und Risiken evaluieren und dokumentieren, Lösungen erarbeiten und Maßnahmen vereinbaren (1). Verschiedene Aspekte spielen eine Rolle, zum Beispiel:

• Gibt es Interaktionen, beispielsweise zwischen Verordnungen des Hausarztes und von Fachärzten, die vorher nicht gesehen wurden?
• Müssen Arzneimittel präoperativ pausiert werden beziehungsweise wurden sie richtig abgesetzt?
• Sind Dosisanpassungen erforderlich, zum Beispiel an die Nierenfunktion oder das Alter?
• Liegt für jedes Arzneimittel eine Indikation vor und für entsprechende Indikationen ein Arzneimittel?
• Gibt es AMTS-Aspekte der Selbstmedikation des Patienten, zum Beispiel Schmerzmittelabusus, erhöhtes Blutungs- oder Interaktionsrisiko durch Phytopharmaka oder verändertes Serumkreatinin durch Muskelaufbaupräparate?

Oft können Apotheker im Krankenhaus eine umfassende Medikationsanalyse (Typ 3) unter Einbeziehung von Medikationsdaten/mitgebrachter Medikation, Patientengespräch und klinischen Daten (Diagnosen, Laborwerte) vornehmen (1). Damit sind tiefergehende Prüfungen möglich und oft fallen bisher unbekannte Aspekte der Medikation auf. So ergab zum Beispiel eine Studie, dass bei etwa einem Viertel der stationär aufgenommenen urologischen Patienten die Vormedikation nicht an die Nierenfunktion angepasst war (35).

Apotheker informieren den Stationsarzt in geeigneter Weise über alle entdeckten arzneimittelbezogenen Probleme. Heute erfolgt dies häufig als Notiz in den elektronischen Verordnungssystemen, sodass der Arzt dies beim Öffnen der Kurve oder Verordnung sieht. Kritische Punkte sollten sofort persönlich und/oder telefonisch geklärt werden. Andere Aspekte lassen sich gleich im Patientengespräch anbringen, wie der Hinweis auf die zeitlich getrennte Einnahme, zum Beispiel von verordnetem L-Thyroxin und Calcium in der Selbstmedikation.