Medikamentöse Therapie im Umbruch |
Patienten mit Herzinsuffizienz mit mäßiggradig eingeschränkter Ejektionsfraktion (HFmrEF, LVEF 41 bis 49 Prozent) weisen im Durchschnitt Merkmale auf, die der HFrEF ähnlicher sind als der HF mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF). Wie bei anderen Formen der HF sollten Diuretika zur Kontrolle der Stauung eingesetzt werden.
Es gibt keine aussagekräftige prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie, die ausschließlich Patienten mit HFmrEF einschließt. Von daher wird in der Leitlinie eine Klasse-IIb-Empfehlung (»kann man erwägen«) mit Evidenzgrad C (»Expertenmeinung oder retrospektive Studien«) für die Wirkstoffe ausgesprochen, die üblicherweise bei HFrEF eingesetzt werden (ACE-Hemmer, ARB, Betablocker, MRA und ARNI). Die neuesten Studienergebnisse zu SGLT2-Inhibitoren konnten noch nicht in die Leitlinie einfließen. Die aktuelle amerikanische Leitlinie zur Herzinsuffizienz, die im April 2022 publiziert wurde, enthält eine Klasse-IIa-Empfehlung für eine Therapie mit SGLT2-Hemmern bei HFmrEF und HFpEF (14), konnte aber die neuesten Daten zu Dapagliflozin ebenfalls noch nicht berücksichtigen.
Die Leitlinie 2021 der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zur Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz hat die Behandlung von HFrEF-Patienten im NYHA-Stadium II bis IV stark verändert: Sie führte das Konzept der schnellen Initiierung pharmakologischer Therapie mit den sogenannten »fantastischen vier Substanzklassen« (Betablocker, SGLT2-Inhibitor, ARNI/ACE-Inhibitor und MRA) anstelle der sequenziellen Verordnung der einzelnen Wirkstoffklassen ein. Die praktische Umsetzung in den therapeutischen Alltag hinkt den Leitlinienempfehlungen aber noch hinterher.
Die Behandlung kardiovaskulärer und nicht kardiovaskulärer Begleiterkrankungen hat nach wie vor einen ganz wichtigen Stellenwert.
Die Verbesserung der Betreuung der Patienten durch Aufnahme in multidisziplinäre Herzinsuffizienz-Versorgungsprogramme (auch mit Beteiligung von Apothekern!), telemedizinische Betreuungsstrukturen und Selbstmanagement-Strategien haben das Ziel, das Risiko für HF-bedingte Krankenhauseinweisungen und Tod zu verringern.
Invasive Behandlungsoptionen wie Rhythmus-Synchronisationssysteme, mechanische Kreislauf-Unterstützungssysteme oder die Herztransplantation für Patienten mit fortgeschrittener HF sind nicht Thema dieses Artikels. Der Ersatz von Herzmuskelzellen durch das Aufbringen von im Labor kultiviertem Gewebe aus Herzmuskel- und Bindegewebszellen (Engineered Human Myocardium, das sogenannte »Herzpflaster«), hergestellt aus induzierten pluripotenten Stammzellen, auf geschädigte Areale des Herzmuskels ist eine faszinierende neue Option. Die erste klinische Studie unter der Leitung von Göttinger Pharmakologen wurde jetzt begonnen.
Dietmar Trenk studierte Pharmazie an der Johannes-Gutenberg-Universität, Mainz, und wurde 1980 dort promoviert. 1982 erhielt er die Anerkennung als Fachpharmakologe DGPT und 1985 als Humanpharmakologe DGPT (Deutsche Gesellschaft für Pharmakologie und Toxikologie). Seit 2011 ist Trenk Honorarprofessor an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg. Von 2003 bis Ende 2019 leitete er die Abteilung Klinische Pharmakologie, Herzzentrum Freiburg – Bad Krozingen. Seit 2021 ist er Geschäftsführer der DGPT. Seit fast 20 Jahren ist Trenk in der Lehre im Fach Klinische Pharmazie an der Universität Freiburg tätig. Seine wissenschaftlichen Schwerpunkte umfassen unter anderem die Antikoagulation, kardiovaskuläre Pharmakologie und Arzneimittelinteraktionen.
