Medikamentöse Therapie im Umbruch

Der Arzneistoff Vericiguat ist ein Stimulator der löslichen Guanylatcyclase und wurde mit einer Klasse-IIb-Empfehlung neu in die Leitlinien als Ergänzung der Basistherapie aufgenommen. In der Zulassungsstudie VICTORIA hat Vericiguat das Risiko für kardiovaskulären Tod und vor allem für herzinsuffizienzbedingte Krankenhausaufnahmen moderat reduziert (15).

Aufgrund der Marktrücknahme von Digitoxin (Digimerck®) ist der Stellenwert von Digitalis-Glykosiden in der Therapie der HF natürlich besonders interessant. In der DIG-Studie haben Digitalis-Glykoside das Risiko für eine Hospitalisierung bei Patienten mit HFrEF gesenkt, aber keinen Effekt auf die Mortalität gezeigt. Daher hat Digoxin, das weltweit gebräuchlicher als Digitoxin ist, weiter nur eine Klasse-IIb-Empfehlung (16). Eine kürzlich publizierte Registerstudie aus Schweden hat den Stellenwert von Digoxin bei Patienten mit HFrEF mit oder ohne Vorhofflimmern als Begleiterkrankung untersucht. Digoxin senkte zwar die Mortalität und Morbidität von Patienten mit HFrEF und Vorhofflimmern; bei Patienten ohne Vorhofflimmern nahmen Mortalität und Morbidität jedoch zu (17).

Auch bei der Einstufung von Ivabradin als Klasse-IIa-Empfehlung für Pa­tienten mit einer LVEF unter 35 Prozent, Sinusrhythmus und einer Ruheherzfrequenz von mehr als 70 Schlägen/Minute gibt es keine Änderung in der aktuellen Leitlinie.

Ein Eisenmangel liegt bei mehr als 60 Prozent der Patienten mit Herzinsuffizienz, koronarer Herzkrankheit (KHK) oder pulmonaler Hypertonie vor. Daher wird mit einer Klasse-IC-Empfehlung geraten, Patienten mit HF regelmäßig auf Eisenmangel zu screenen, und zwar durch ein vollständiges Blutbild, Bestimmung der Ferritin-Konzentration im Serum und der Transferrin-Sättigung. Bei Eisenmangel sollte eine intravenöse Substitution mit Eisen(III)-Carboxymaltose bei symptomatischen Patienten zur Verbesserung der Symptome und zur Senkung des Risikos erneuter Krankenhausaufnahmen erwogen werden.

Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener linksventrikulärer Auswurffraktion (LVEF größer/gleich 50 Prozent, HFpEF) unterscheiden sich von denen mit HFrEF und HFmrEF dadurch, dass sie älter und häufiger weiblich sind und öfter Vorhofflimmern, chronische Nierenerkrankungen und andere nicht kardiovaskuläre Begleiterkrankungen haben.

Bis zur Veröffentlichung der aktuellen Leitlinie im August 2021 gab es keine Evidenz für spezifische krankheitsmodifizierende Therapien bei HFpEF aus prospektiven Studien. Daher galt die Empfehlung, die Stauungssymptome und klinische Beschwerden mit Diuretika zu lindern sowie die zugrunde liegenden ­Risikofaktoren, die Ätiologie und Komorbiditäten zu identifizieren und zu behandeln. In diesem Kontext wurden viele HFpEF-Patienten bereits mit ACE-Inhibitoren/Sartanen, Betablockern oder MRA trotz fehlendem Nachweis eines prognostischen Nutzens behandelt, da die meisten Patienten andere Indikationen dafür aufweisen, zum Beispiel Hypertonie und/oder KHK.

Die Datenlage für eine spezifische Therapie hat sich in den letzten 18 Monaten gravierend verändert. In der ­EMPEROR-Preserved-Studie erzielte der SGLT2-Inhibitor Empagliflozin bei Pa­tienten mit einer LVEF über 40 Prozent eine signifikante Reduktion des primären Studienendpunkts (Kombination aus kardiovaskulärem Tod oder Herz­insuffizienz-bedingter Hospitalisierung), wobei der Nutzen insbesondere durch eine Reduktion der Krankenhausaufnahmen erreicht wurde (18). Um die Wirkung von Empagliflozin in Abhängigkeit von der LVEF zu ermitteln, wurden die Daten der EMPEROR-Reduced-Studie bei Patienten mit HFrEF (19) und der EMPEROR-Preserved-Daten (18) nachträglich analysiert. Hierbei zeigte sich, dass Empagliflozin bei Patienten mit einer LVEF unter 65 Prozent unabhängig von der Ejektionsfraktion eine signifikante Reduktion der Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierungen ­erreichte, während bei Patienten mit einer LVEF über 65 Prozent keine Reduktion nachweisbar war (20).

Ähnliche Ergebnisse wurden inzwischen auch für Dapagliflozin in der ­DELIVER-Studie vorgelegt. Auch dieser SGLT2-Inhibitor senkt bei Patienten mit Herzinsuffizienz und linksventrikulärer Ejektionsfraktion über 40 Prozent das Risiko für kardiovaskulären Tod oder ­klinische Verschlechterung der Herz­insuffizienz signifikant um 18 Prozent im Vergleich zu Placebo (21). Der Nutzen ist ebenfalls unabhängig von der Auswurffraktion (22).

Auf der Grundlage dieser Daten ist Empagliflozin für die Behandlung der symptomatischen chronischen Herz­insuffizienz unabhängig von der LVEF zugelassen. Dapagliflozin ist derzeit nur bei reduzierter LVEF (HFrEF) zugelassen; jedoch wird die Erweiterung der Zulassung ähnlich wie für Empagli­flozin zeitnah erwartet.

Aufgrund einer Subgruppen-Ana­lyse der PARAGON-HF-Studie hat die amerikanische Zulassungsbehörde FDA Valsartan/Sacubitril auch für die ­Behandlung von HFpEF-Patienten ­zugelassen. Dies wurde mit einem schwächeren Empfehlungsgrad (Klasse 2b) – ebenso wie die Behandlung mit einem MRA – in die jüngst veröffentlichten Leitlinien der US-Fachgesellschaften übernommen (14).