Medikamentöse Therapie im Umbruch

Der 2021er-Algorithmus für ein beschleunigtes Therapieschema (1) basiert im Wesentlichen auf folgenden Prinzipien und Prämissen:

• Das Ausmaß des Therapieeffekts jeder Wirkstoffklasse ist unabhängig von der Wirkung, die Vertreter anderer Wirkstoffklassen haben. So beeinflussen MRA nicht die Wirksamkeit von Sacubitril/Valsartan und diese wiederum verändern nicht die Wirksamkeit von SGLT2-Hemmern.
• Schon in der niedrigen Startdosierung reduzieren die jetzt als grundlegend (foundational) definierten Arzneistoffklassen (RAS-Hemmstoffe, Betablocker, MRA, SGLT2-Inhibitoren) bei HFrEF die Morbidität und Mortalität. So haben Enalapril, Carvedilol und Eplerenon die Mortalität und Krankenhausaufnahmen in großen klinischen Studien bereits in niedrigen Dosierungen vor der in den Studienprotokollen definierten weiteren Eskalation bis zur Zieldosis günstig beeinflusst (9–11). SGLT2-Inhibitoren werden ohnehin nur in einer Dosierung (10 mg/Tag) verordnet.
• Der durch Hinzugabe eines weiteren Arzneistoffs einer anderen Wirkstoffklasse erzielte Nutzen ist größer als der durch Auftitrierung einer bestehenden Therapie. Durch Steigerung der Dosis eines ACE-Hemmers oder eines Sartans selbst um den Faktor Drei bis Sieben wird keine vergleichbare Senkung der Mortalität wie durch Zugabe eines Betablockers, ARNI oder SGLT2-Inhibitors erzielt (8).
• Eine sinnvolle Abfolge der verordneten Therapien kann ­Sicherheit und Verträglichkeit verbessern. So kann das Wirkprinzip der Neprilysin-Inhibition das Risiko einer durch einen ACE-Hemmer oder ein Sartan induzierten Nieren­insuffizienz reduzieren. Ein Neprilysin- oder ein SGLT2-Inhibitor kann das Risiko einer Hyperkaliämie unter MRA deutlich verringern (12).
• Besonders wichtig: Da der Nutzen der Vierfach-Kombina­tionstherapie aus Betablocker, SGLT2-Hemmer, MRA und ACE-Hemmer/ARNI schon innerhalb von 30 Tagen nach Therapiebeginn einsetzt, sollte der Patient innerhalb von vier Wochen mit der Viererkombination anbehandelt sein. Das bedeutet in der Praxis nur noch drei Behandlungsschritte innerhalb von vier Wochen nach Indikationsstellung und nachdem mittels Diuretika eine Normovolämie erreicht wurde.

Welche Vorteile die neue Vorgehensweise haben kann, wurde in einer Analyse von drei großen Studien mit mehr als 15.000 Patienten gezeigt (13). Die Autoren haben in einer Modellrechnung via indirektem Vergleich den ­Effekt einer medikamentösen Viererkombination aus ARNI, Betablocker, MRA und SGLT2-Inhibitor im Vergleich zu einer konventionellen Therapie (ACE-Hemmer/AT1-Rezeptorblocker plus Betablocker) auf kardiovaskuläre Todesfälle und erstmalige Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz bei Patienten mit HFrEF abgeschätzt. Nach dieser Modellanalyse kann eine optimale Vierertherapie im Vergleich zur konventionellen Therapie mit RAS-Blocker plus Betablocker bei einem 55-jährigen Patienten mit HFrEF das Überleben um 6,3 Jahre verlängern.