Lebensgefährliche Verwirrtheit

Wann immer möglich, sollte eine kausale Therapie der das Delir verursachenden Erkrankung erfolgen, wie in den Leitlinien des English National Guideline Centre (erstellt im Auftrag des National Institute for Health and Care Excellence) empfohlen (20). So kann die Behandlung eines fieberhaften Infekts, einer Exsikkose oder metabolischen Entgleisung eine rasche Besserung bewirken – ohne weitere Maßnahmen. Parallel sollten nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Delirprävention umgesetzt werden. Erst wenn all dies zu keiner klinischen Verbesserung führt, ist eine medikamentöse Therapie zu ­erwägen.

Eine ausgeprägte vegetative Symptomatik wie Tachykardie, Hypertonie, Hyperthermie und Unruhe kann mit α2-Rezeptoragonisten und Betablockern behandelt werden. Bei starker Agitation können leitliniengerecht α2-Rezeptoragonisten (Clonidin, Dexmedetomidin) oder kurzwirksame Benzodiazepine zum Einsatz kommen. Antipsychotika sind bei Agitation ohne produktiv-psychotische Symptome nicht angezeigt.

Benzodiazepine wirken potenziell delirogen und lösen häufig paradoxe Reaktionen aus. Daher ist ihr Einsatz kritisch abzuwägen. Lang wirksame Substanzen wie Diazepam und Lor­azepam sind nur zur Behandlung des Alkoholentzugsdelirs empfohlen, je nach Symptomatik in Kombination mit Antipsychotika oder Clonidin. Im sta­tionären Bereich kann alternativ zu ­Benzodiazepinen auch Clomethiazol eingesetzt werden (21).

Eine aktuelle randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie an beatmeten Intensivpatienten kommt zum Ergebnis, dass die Antipsychotika Haloperidol und Ziprasidon im Vergleich zu Placebo die Dauer eines hyperaktiven oder hypoaktiven Delirs nicht signifikant verkürzen (22). Dieses Ergebnis schließt nicht aus, dass andere Subgruppen wie nicht-beatmete Patienten im hyperaktiven Delir von Antipsychotika profitieren oder dass andere Antipsychotika besser wirksam sein könnten. Dennoch ist die Gabe von Antipsychotika insbesondere im hypoaktiven Delir kritisch zu hinterfragen. Auch für Normalstationen gibt es ak­tuell keine Daten, dass Antipsychotika die Dauer und Schwere des Delirs, die Länge des Klinikaufenthalts oder Mortalität reduzieren (23).

Anders ist die Situation bei einem Delir mit Eigen- oder Fremdgefährdung, das durch nicht-medikamentöse Interventionen nicht beherrschbar ist. Hier sollte schnell gehandelt werden, um Zwangsmaßnahmen und Fixierung möglichst zu vermeiden. Zur Kontrolle produktiv-psychotischer Symptome können Haloperidol, Olanzapin, Que­tiapin, Risperidon und Ziprasidon eingesetzt werden. Zwei randomisierte kontrollierte Pilotstudien weisen darauf hin, dass Quetiapin, das bereits in geringen Dosierungen sedierend und angstlösend wirkt, bei der Behandlung des Delirs wirksam sein könnte (24, 25).

Weitere Studien sind nötig, um herauszufinden, ob bestimmte Antipsychotika für bestimmte Subgruppen oder Symptome besser geeignet sind. Vorerkrankungen wie Demenz und ­Parkinson-Erkrankung sind in die Auswahl der Medikation einzubeziehen (Tabelle 4).

Die Therapie soll möglichst peroral erfolgen und bis zum gewünschten ­Effekt langsam gesteigert werden. Antipsychotika sind nicht als Bedarfsmedikation und nicht zur langfristigen Gabe geeignet. Ein Monitoring der Symptomatik wird mehrmals täglich empfohlen. Bei Besserung sollte am folgenden Tag mit dem Ausschleichen begonnen werden, um eine möglichst kurze Therapiedauer zu erreichen.

Da Patienten mit einer Parkinson-Erkrankung empfindlich auf Antipsychotika reagieren, ist das Spektrum der Wirkstoffe im Delir auf Quetiapin und Clozapin beschränkt. Bei Einsatz von Clozapin sind Kontrollen des Blutbilds und des Herzens (EKG) wegen der möglichen Nebenwirkungen Agranulozytose, Myokarditis und Kardiomyopathie nötig.