 |  | Ilsabe Behrens |
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30.11.2025 08:00 Uhr |
Für die Prognose sind die schnelle Diagnosestellung und Einleitung einer adäquaten Therapie, zum Beispiel Thrombolyse, Thrombektomie und Antikoagulation, entscheidend. Daher ist es für die Beratung wichtig, die Warnzeichen und Risikokonstellationen zu kennen. Das Apothekenteam kann die Patienten für mögliche Symptome sensibilisieren und im Verdachtsfall auf die Notwendigkeit einer sofortigen ärztlichen Abklärung hinweisen.
Die Therapie und Rezidivprophylaxe richten sich nach Leitlinienempfehlungen (1, 3). Die Initialphase der Therapie dauert 5 bis 21 Tage; daran schließt sich die Erhaltungstherapie über drei bis sechs Monate an. Nach sechs Monaten beginnt die Sekundärprophylaxe, die je nach Nutzen-Risiko-Bewertung langfristig fortgeführt wird.
Heparine gelten als Standard in der Initialtherapie einer Thrombose. / © Adobe Stock/Alexandra Bonin
Unfraktionierte sowie niedermolekulare Heparine (NMH) gelten als Standard in der Initialtherapie. Parallel und zur weiteren Prophylaxe nach der Therapiephase sind die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) die Mittel der Wahl (Tabelle 2). Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban und Dabigatran haben sich in randomisierten Studien als mindestens gleichwertig oder überlegen gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA) erwiesen (2). VKA spielen in der Primärtherapie keine Rolle mehr und höchstens eine untergeordnete Rolle in der Prävention von thromboembolischen Ereignissen.
Dabigatran ist ein Thrombinhemmer, während Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban den Faktor Xa hemmen. In der Wirksamkeit unterscheiden sie sich nicht. Die Vorteile gegenüber Vitamin-K-Antagonisten: Es ist keine routinemäßige INR-Kontrolle notwendig, es gibt weniger Nahrungsmittelinteraktionen und die Wirkung tritt deutlich schneller ein. Im Mittel tritt die Wirkung nach zwei bis vier Stunden ein; die Halbwertszeit liegt bei 8 bis 15 Stunden. Das ist ein Vorteil, falls eine Therapieunterbrechung oder OP notwendig ist.
| Wirkstoff | Dosierung (Standard) mg/d | Elimination | Besonderheiten |
|---|---|---|---|
| Apixaban | 2×5 | hepatisch, renal | gute Verträglichkeit, weniger GI-Blutungen |
| Rivaroxaban | 1×20 | hepatisch, renal | Einnahme mit einer Mahlzeit empfohlen |
| Edoxaban | 1×60 | etwa 50 Prozent renal | Nierenfunktion beachten |
| Dabigatran | 2×150 | vor allem renal | Kapseln nicht öffnen, Nierenfunktion beachten |
Nebenwirkungen sind oft Blutungen (nasal, gastrointestinal, urogenital, Haut), weshalb eine exakte Dosierung und Therapietreue wichtig sind. Bei Dabigatran wird häufig auch über Dyspepsie berichtet. Selten sind Leberfunktionsstörungen und allergische Reaktionen; sehr selten sind intrakranielle Blutungen, die aber lebensbedrohlich sein können.
Zu beachten: Dabigatran ist ab einer Kreatinin-Clearance <30 ml/min kontraindiziert. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion liegt ein erhöhtes Blutungsrisiko vor. Allerdings kommt eine Niereninsuffizienz selten bei jüngeren Erwachsenen vor.
Typische pharmakokinetische Interaktionen entstehen durch P-Glykoprotein-Inhibitoren wie Verapamil, Amiodaron oder Ketoconazol. Dadurch steigt der Plasmaspiegel des DOAK an. P-Glykoprotein-Induktoren wie Rifampicin oder Johanniskraut schwächen die Wirkung ab.
Nur für die Faktor-Xa-Hemmer ist die gleichzeitige Gabe von CYP3A4-Inhibitoren, zum Beispiel Clarithromycin und Itraconazol, relevant, da dies zu einer Wirkungsverstärkung führt und mit einem erhöhten Blutungsrisiko einhergeht. CYP3A4-Induktoren, zum Beispiel Carbamazepin und Phenytoin, verringern die Wirkung der DOAK. Pharmakodynamisch interagieren NSAR, ASS und weitere Thrombozytenaggregationshemmer mit den DOAK und erhöhen das Blutungsrisiko.
Die vier DOAK unterscheiden sich geringfügig in ihrem Zulassungsspektrum (Tabelle 3).
| Indikation | VTE-Prophylaxe (Tagesdosis) | Akute VTE-Therapie (Tagesdosis) | VTE-Sekundärprävention | Schlaganfallprophylaxe | ACS-Sekundärprävention |
|---|---|---|---|---|---|
| Rivaroxaban | 1×10 mg | 2×15 mg für 21 d | 1×20 mg ab Tag 22 | 1×20 mg | 2×2,5 mg plus Plättchenhemmung |
| Edoxaban | – | 1×60 mg plus NMH | 1×60 mg | 1×60 mg | – |
| Apixaban | 2×2,5 mg | 2×10 mg für 7 d, dann 2×5 mg | 2×5 mg für 6 Monate, danach 2×2,5 mg | 2×5 mg | – |
| Dabigatran | 2×220 mg | nach NMH:2×150 mg | 2×150 mg | 2×150 mg | – |
Bei einer Therapie mit Apixaban oder Rivaroxaban empfiehlt die S2k-Leitlinie (1), in der Initialphase höhere Dosierungen (Apixaban 2×10 mg/Tag für sieben Tage oder Rivaroxaban 2×15 mg/Tag für 21 Tage) einzusetzen. Anschließend wird auf die Standarddosierung für die Erhaltungstherapie umgestellt (Tabelle 2).
Bei einer Therapie mit Dabigatran oder Edoxaban soll der Erhaltungstherapie eine Initialphase mit einem parenteralen Antikoagulans, zum Beispiel NMH oder Fondaparinux) in therapeutischer Dosierung über mindestens fünf Tage vorausgehen (doppelte Antikoagulation).
In Schwangerschaft und Stillzeit ist Heparin, meist NMH, weiterhin das Mittel der Wahl.
