 |  | Ilsabe Behrens |
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30.11.2025 08:00 Uhr |
Arterielle thromboembolische Ereignisse sind bei Frauen im gebärfähigen Alter selten und auch venöse Komplikationen sind mit etwa 5 Fällen pro 10.000 Frauen pro Jahr niedrig. Gemäß der Leitlinie »Hormonelle Empfängnisverhütung« (4) (abgelaufen Juli 2024) erhöhen vor allem die kombinierten hormonellen Kontrazeptiva das Risiko für ischämischen Schlaganfall, Myokardinfarkt und venöse Thromboembolien (Tabelle 1).
Estrogene, insbesondere Ethinylestradiol, haben einen deutlichen Einfluss auf die Hämostase. Körpereigene Estrogene fördern auch eine prokoagulatorische Situation, jedoch ist der Effekt schwächer als unter exogenen Estrogenen. In der Follikelphase (erste Zyklushälfte) steigen die Spiegel der Estrogene, vor allem von Estradiol, bis zum Präovulationspeak. Das ist durch die Zunahme der Gerinnungsaktivität messbar. In der Lutealphase (zweite Zyklushälfte) dominiert Progesteron und die Estradiol-Spiegel sind niedriger. Damit ist die Gerinnungslage weniger prokoagulatorisch als um den Ovulationszeitpunkt herum. Bei gesunden Frauen mit normalem Zyklus ist das Risiko kaum relevant, denn der Körper balanciert das durch intakte Gegenregulation (Fibrinolyse) aus.
Estrogene fördern ein prokoagulatorisches Milieu, indem sie die Synthese von Gerinnungsfaktoren, unter anderem Faktor II, VII, VIII, X, XII sowie Fibrinogen, steigern. Zusätzlich wird der von-Willebrand-Faktor vermehrt gebildet, der die Thrombozytenadhäsion und damit die Bildung von Gerinnseln unterstützt.
Außerdem kommt es zu Veränderungen bei den natürlichen Antikoagulanzien. Während die Abnahme von Antithrombin nur einen geringen Effekt hat, ist die Reduktion von Protein S klinisch relevanter. Protein S wirkt als essenzieller Kofaktor von aktiviertem Protein C (APC), das die Verstärkungsschleife der Thrombin-Bildung durch Inaktivierung der Faktoren Va und VIIIa bremst. Fällt Protein S ab, ist diese »Bremse« der Gerinnung abgeschwächt. Ein solcher Mangel, wie er auch bei Lebererkrankungen, Vitamin-K-Mangel, Schwangerschaft oder hormoneller Kontrazeption auftreten kann, begünstigt eine überschießende Gerinnung und erhöht vor allem das Risiko für venöse Thrombosen.
Kontrazeptiva mit Ethinylestradiol oder Estradiol verstärken die Blutgerinnung. Daher sollten Frauen mit erhöhtem vaskulären Risiko Gestagen-haltige Kontrazeptiva bevorzugen. / © Adobe Stock/thingamajiggs
Auch das fibrinolytische System wird durch Estrogene beeinflusst. Ein leichter Anstieg des Plasminogenaktivator-Inhibitors-1 (PAI-1) hemmt die Fibrinolyse und vermindert den Abbau von Thromben. Damit bleibt die Balance zusätzlich in Richtung einer verstärkten Gerinnung verschoben.
Gestagene tragen ebenfalls zu Veränderungen der Hämostase bei, wenngleich in geringerem Ausmaß als Estrogene. Das individuelle Risiko hängt von der Art des Gestagens ab: Neuere Substanzen wie Desogestrel, Gestoden oder Drospirenon sind mit einem höheren Risiko für venöse Thromboembolien assoziiert als Levonorgestrel-haltige Präparate. Die genauen Mechanismen sind noch nicht abschließend geklärt. Vermutlich spielen zusätzliche Veränderungen der Gerinnungsbalance eine Rolle.
Gestagene mit einem geringeren VTE-Risiko sind Levonorgestrel (28-Tage-Zyklus), Norgestimat und Norethisteron. Das Risiko liegt bei etwa 5 bis 7 Ereignissen pro 10.000 Frauen.
Da vor allem Kontrazeptiva mit Ethinylestradiol oder Estradiol das Gerinnungssystem beeinflussen, sollten Frauen mit erhöhtem vaskulären Risiko Kontrazeptiva, die nur Gestagene enthalten, bevorzugen.
▶ Zusammengefasst: Das VTE-Risiko ist unter kombinierten hormonellen Kontrazeptiva etwa um den Faktor 2 bis 4 erhöht. Dagegen erhöhen Gestagen-Monopräparate das Risiko nicht entscheidend. Die Risikoreduktion für Thromboembolien wird durch die richtige, dem Risikostatus der Frau angepasste Auswahl des Kontrazeptivums erreicht.
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Es gibt im europäischen Raum mehrere wichtige Leitlinien zum Thema Thrombosen und Embolien, die jeweils einen etwas unterschiedlichen Schwerpunkt haben. Dort werden die Risiken vergleichbar bewertet und die Empfehlungen zur Prophylaxe und Behandlung unterscheiden sich minimal in der empfohlenen Dauer. Hier eine Auswahl der wichtigsten Leitlinien:
