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Antipsychotika im Alter

Es kommt auf die Indikation an

Vorsicht bei an Demenz erkrankten Menschen

Bei an Demenz erkrankten Menschen werden Antipsychotika zur Behandlung von Verhaltensauffälligkeiten, Agitation und Halluzinationen eingesetzt. Zu beachten ist, dass psychische und psychiatrische Symptome mitunter auch Teil der Bewältigungsreaktion des Patienten sind (Grafik).

Acetylcholinesterase-Hemmer wie Galantamin, Rivastigmin und Donepezil sind Mittel der Wahl zur Behandlung von Verhaltensauffälligkeiten bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz. Bei mittelschwerer bis schwerer Alzheimer-Demenz wirkt nur Memantin mit geringer Effektstärke positiv auf die Verhaltensstörungen.

Wichtig bei der Abwägung einer antipsychotischen Therapie ist, ob der Betroffene einen Leidensdruck hat. Oft sind es die Angehörigen oder die Pflegekräfte, die um eine Verordnung bitten, da die Pflege durch die Verhaltensstörungen manchmal eine große und kaum/nicht zu bewältigende Herausforderung darstellt. Ein Beispiel: Wehrt ein Betroffener die Körperhygiene, Nahrungszufuhr oder Unterstützung beim Ankleiden vehement ab, kann die Medikation helfen, eine Pflege überhaupt wieder zu ermöglichen. Nicht medikamentöse Maßnahmen sind zwar vorzuziehen, doch nicht immer möglich. Dann entlastet das Medikament den Betroffenen und die Pflegenden und erhöht so die Lebensqualität des Betroffenen.

Antipsychotika erhöhen das Mortalitätsrisiko bei Menschen mit Demenz. Neben kardiovaskulären Erkrankungen (Herzversagen, plötzlicher Herztod, zerebrovaskuläre Ereignisse) führen vor allem Pneumonien zum Tod. Antipsychotika sind daher möglichst kurz (vier bis sechs Wochen) und nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung und unter Einbeziehung und Aufklärung des Betroffenen sowie dessen Angehörigen einzusetzen.

In der S3-Leitilinie zur Demenz (Stand 2016) heißt es ausdrücklich (28): »Die Gabe von Antipsychotika bei Patienten mit Demenz ist wahrscheinlich mit einem erhöhten Risiko für Mortalität und für zerebrovaskuläre Ereignisse assoziiert. Es besteht wahrscheinlich ein differenzielles Risiko, wobei Haloperidol das höchste und Quetiapin das geringste Risiko hat. Das Risiko ist in den ersten Behandlungswochen am höchsten, besteht aber wahrscheinlich auch in der Langzeitbehandlung. Es besteht ferner wahrscheinlich das Risiko für beschleunigte kognitive Verschlechterung durch die Gabe von AP bei Demenz. Patienten und rechtliche Vertreter müssen über dieses Risiko aufgeklärt werden. Die Behandlung soll mit der geringstmöglichen Dosis und über einen möglichst kurzen Zeitraum erfolgen. Der Behandlungsverlauf muss engmaschig kontrolliert werden.«

Ein Cochrane-Review berichtet von einer Überlegenheit von Risperidon gegenüber Placebo in der Behandlung von Aggressivität und Agitation (Tabelle 4). Allerdings traten vermehrt zerebrovaskuläre Ereignisse, extrapyramidale Symptome und weitere Nebenwirkungen auf; die Drop-out-Raten und die Mortalität waren höher als unter Placebo (29). Für andere Wirkstoffe gebe es keine ausreichenden Daten für eine Beurteilung.

Symptom erste Wahl Alternative nicht empfohlen
Aggression und Agitation Risperidon Aripiprazol
Haloperidol (nur bei Aggression)
Citalopram (nur bei Agitation)
Valproat, Carbamazepin, Olanzapin
Psychose Risperidon 0,5 bis 2 mg Aripiprazol 10 mg alle anderen AP der zweiten Generation
schwere psychomotorische Unruhe Risperidon
Schlafstörungen Melatonin
Verhaltensauffälligkeiten, Psychose, Agitation bei Patienten mit Parkinson oder Lewy-body-Demenz Clozapin Quetiapin retard Erstgenerations-AP, viele Zweitgenerations-AP mit starker dopaminerger Affinität
Tabelle 4: Empfehlungen der S3-Leitlinie Demenz (28) zur Behandlung bestimmter Symptome bei Menschen mit Demenz

In einer weiteren Metaanalyse zeigte sich eine Wirksamkeit von Risperidon (0,5 bis 2 mg) und Aripiprazol (2,5 bis 15 mg) auf die Agitation (30), aber nicht von Olanzapin (1 bis 10 mg) und Quetiapin (25 bis 600 mg). Es kam vermehrt zu Somnolenz, Harnwegsinfektionen, Inkontinenz und zerebrovaskulären Ereignissen. Unter Risperidon und Olanzapin traten zusätzlich extrapyramidale Symptome und Verschlechterung des Gehens auf. Die kognitive Leistung verschlechterte sich unter allen Wirkstoffen. Das Mortalitätsrisiko stieg signifikant um den Faktor 1,54 (30). Das höchste Risiko zeigte sich für AP der ersten Generation wie Haloperidol. Besonders hoch scheint es in den ersten 30 Behandlungstagen zu sein (28).

Ein geringeres Mortalitätsrisiko im Vergleich zu Risperidon ergab sich in mehreren Studien für Quetiapin, sodass dieses heute immer häufiger (obwohl off Label) verordnet wird (31, 32).

► Antipsychotika werden auch gegen Aggression, Agitation und Halluzinationen bei an Demenz erkrankten Menschen eingesetzt. Dies kann die Pflege erleichtern oder erst ermöglichen. Aber die Medikamente erhöhen nachweislich das Sterberisiko der Patienten. Quetiapin scheint am günstigsten zu sein, ist aber nicht zugelassen für diese Indikation.

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