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Hochbetagt zur Operation

Dauermedikation prüfen und anpassen

Während der Nutzen von niedrig dosierter ASS zur Sekundärprävention von kardiovaskulären Ereignissen unstrittig ist, gilt dies nicht automatisch für die Primärprävention. Je niedriger das kardiovaskuläre Risiko eines Patienten ist, desto geringer ist die Risikoreduktion durch die Gabe von ASS. Demgegenüber steht bei Menschen über 85 Jahren ein um 7 Prozent erhöhtes Blutungsrisiko pro Jahr.

Für Patienten, die niedrig dosierte ASS zur Primärprävention einnehmen, empfiehlt es sich zu prüfen, ob das Absetzen sinnvoll ist – insbesondere bei Patienten mit geringem kardiovaskulären Risiko, erhöhtem gastrointestinalen oder intrakraniellen Blutungsrisiko oder begrenzter Lebenserwartung. Anleitungen zum Deprescribing sind eine sinnvolle Hilfestellung zur Beurteilung der individuellen Situation (27).

Relevante Arzneistoffklassen vor und bei Operationen

Ist es medizinisch sinnvoll, eine präoperativ bestehende Medikation weiterzuführen oder zu pausieren? Dazu gibt es nur wenig Daten. Die in Tabelle 2 aufgeführten Empfehlungen zu kardiovaskulären Wirkstoffen, Antidiabetika, Psychopharmaka, Anti-Parkinson-Medikamenten und Corticosteroiden bedürfen daher der kritischen Überprüfung im Einzelfall.

Substanz Empfehlung Begründung und Bemerkungen
Kardiovaskuläre Arzneimittel
Betablocker fortführen Myokardischämie und Myokardinfarkt durch Rebound möglich
Nitrate fortführen Myokardischämie und Myokardinfarkt durch Rebound möglich
Calcium-Antagonisten fortführen Aussetzen bei Risiko für Hypotonie
Digitalisglykoside fortführen Auftreten von Arrhythmien (präoperative Spiegelkontrolle)
Statine fortführen Stabilisierung vulnerabler Plaques, Hemmung der Thrombusbildung, antiinflammatorisch, eventuell Interaktionscheck
ACE-Hemmer/Sartane aussetzen am OP-Tag bei blutdruckstabilen Patienten mit Indikation Herzinsuffizienz oder systolischer Dysfunktion: Therapie eventuell kontinuierlich fortführen
Diuretika aussetzen am OP-Tag Hypovolämie
Antidiabetika
Metformin aussetzen Metformin möglichst ab Vorabend pausieren, bei Risikofaktoren für Laktatazidose (zum Beispiel bei Nieren- oder Herzinsuffizienz, Kontrastmittelgabe) sicherheitshalber 48 Stunden präoperativ absetzen,#Metformin frühestens 2 Tage post-OP bei normaler Nahrungsaufnahme und Nierenfunktion wieder einnehmen (30),#wenn aussetzen nicht möglich: Laktatkontrolle postoperativ
andere orale Antidiabetika aussetzen am OP-Tag SGLT-2-Hemmer sicherheitshalber 48 Stunden vor OP absetzen
langwirksame Insulinanaloga fortführen
kurzwirksame Insulinanaloga reduzieren Reduktion auf 25 bis 50 Prozent der normalen Dosis unter engmaschiger Kontrolle des Blutzuckerspiegels
Anti-Parkinson-Medikamente
L-Dopa, andere Anti-Parkinson-Wirkstoffe fortführen Medikation bis zum Morgen der OP beibehalten, unmittelbar postoperativ weiterführen
Corticosteroide
Steroid-Dauermedikation (länger als 5 Tage) fortführen cave: relative Nebennierenrinden-Insuffizienz, Hydrocortison-Substitution intravenös bei Dosen über der Cushing-Schwelle oder bei häufiger höher dosierter Therapie, zum Beispiel bei Rheuma, COPD, MS
Tabelle 2: Vorschlag zum Umgang mit der präoperativen Dauermedikation, ausgewählte Wirkstoffklassen; modifiziert nach (22, 24)

Der Blutdruck sollte präoperativ normwertig eingestellt sein. Neben dem Bluthochdruck sind auch arterielle Hypotonien während der Narkose zu vermeiden, da sie die Häufigkeit von kardialen Ereignissen, Niereninsuffizienz sowie die Mortalität erhöhen (24). Die Gabe von Diuretika am OP-Tag kann die Nierenfunktion verschlechtern, sollte jedoch vor allem bei Patienten mit Herzinsuffizienz postoperativ rasch weitergeführt werden. Wenn ACE-Hemmer und Sartane am OP-Tag pausiert werden, ist die rasche postoperative Fortführung der Therapie notwendig, um einen Anstieg der 30-Tage-Letalität zu vermeiden (22, 23).

Eine äußerst seltene, aber potenziell tödliche Komplikation ist die Laktatazidose unter Metformin, das in Deutschland am häufigsten verordnete Antidiabetikum. Es kann insbesondere bei einer höhergradigen Niereninsuffizienz kumulieren. Diese kann präoperativ bestehen oder sich auch postoperativ entwickeln, weshalb Metformin pausiert werden sollte. Zudem sind Fälle von normoglykämischer Ketoazidose unter SGLT-2-Inhibitoren (»Gliflozine«) beschrieben; diese sollten daher bei akuten Erkrankungen und vor größeren chirurgischen Eingriffen abgesetzt werden. Aus Sicherheitsgründen empfiehlt es sich, die Einnahme von SGLT-2-Hemmern 48 Stunden vor der Operation zu pausieren und postoperativ erst bei normaler Nierenfunktion fortzusetzen (24).

Die Therapie mit Psychopharmaka sollte in aller Regel weitergeführt werden. Besonderheiten hinsichtlich eines operativen Eingriffs zeigt die Tabelle 3.

Wirkstoffe (Beispiele) Besonderheiten, Begründung
SSRI (Sertralin, Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin) cave: bei Absetzen Entzugserscheinungen,
Gefahr Serotonin-Syndrom, zum Beispiel in Kombination mit Pethidin, Tramadol und MAO-Hemmern
Trizyklische Antidepressiva (Doxepin, Opipramol, Amitriptylin) cave: psychiatrischer Rückfall,
Wirkverstärkung direkter Sympathomimetika, Abschwächung indirekter Sympathomimetika (Beispiel: Adrenalin-haltige Lokalanästhetika),
potenzierte Wirkung von Hypnotika, Opioiden und Inhalationsanästhetika
SNRI, tetrazyklische Antidepressiva Wirkverstärkung direkter Sympathomimetika
Lithium perioperative Spiegelkontrolle, alternativ 72 Stunden vor Eingriff absetzen (keine Entzugssymptomatik zu erwarten) und postoperativ ansetzen, sobald Nierenfunktion und Elektrolythaushalt stabilisiert sind,
Wirkung von Muskelrelaxanzien verlängert
MAO-Hemmer kein präoperatives Absetzen erforderlich bei Beachtung der absoluten Kontraindikation für Pethidin, Tramadol sowie Vermeidung von Hypoxie, Hyperkapnie (erhöhter CO2-Gehalt im Blut) und arterieller Hypertonie sowie Verzicht auf indirekte Sympathomimetika (Ephedrin),
bei geplanten elektiven Eingriffen sollten irreversible MAO-Hemmer (Tranylcypromin) innerhalb von 2 Wochen präoperativ durch reversible (Moclobemid) ausgetauscht werden
Antipsychotika cave: psychiatrischer Rückfall,
perioperativ weiterführen, da sonst vermehrte postoperative Verwirrung
Antiepileptika Bedarf an Opioiden und Relaxanzien kann erhöht sein
Methylphenidat cave: aussetzen am OP-Tag,
Narkosebedarf kann steigen, unretardierte Form wegen kurzer Halbwertszeit (2 bis 4 Stunden) eventuell bis zur Prämedikation verabreichen
Tabelle 3: Hinweise zur präoperativen Dauermedikation mit Psychopharmaka; diese wird in der Regel nicht unterbrochen; modifiziert nach (22, 24)

Patienten mit Morbus Parkinson sind schon bei geringer Veränderung ihrer Dauermedikation besonders vulnerabel. Eine Unterbrechung der Therapie mit L-Dopa für sechs bis zwölf Stunden kann aufgrund der kurzen Halbwertszeit des Arzneistoffs eine schwere Muskelrigidität oder eine Parkinson-Krise mit vital bedrohlichen Folgen wie Schluck- oder Ventilationsbeschwerden zur Folge haben. Daher sollte die Medikation bis zur Operation fortgeführt und danach umgehend wieder angesetzt werden. Ist abzusehen, dass der Patient die orale Medikation postoperativ nicht einnehmen kann, ist in Rücksprache mit einem Neurologen die präoperative Umstellung auf Rotigotin (Pflaster, initial 4 mg/24 h), Amantadinhemisulfat (intravenös, 200 mg in 500 ml, einmal täglich) oder Apomorphin (subkutan, initial 1 bis 2 mg Einzeldosis in Kombination mit Domperidon) anzuraten. Da L-Dopa ausschließlich im proximalen Dünndarm resorbiert wird, ist die rektale Gabe nicht möglich (28).

Im Einzelfall kann es sinnvoll sein, bestimmte Medikamente etwa zwei Wochen vor einer Operation neu anzusetzen. Dies gilt zum Beispiel für Patienten mit kardiologischen Grunderkrankungen wie einer koronaren Herzkrankheit (KHK) oder dokumentierter Myokardischämie. Sie können vom Neuansetzen eines Betablockers durch die verminderte Inzidenz von perioperativen Myokardischämien profitieren, wenn präoperativ ausreichend Zeit für die Dosistitration bleibt (Herzfrequenz 60 bis 80 Schläge/min, keine Hypotension).

Patienten mit vaskulären Vorerkrankungen, die trotz Indikation bisher kein Statin erhalten, sollten mindestens zwei Wochen präoperativ mit der Therapie beginnen (23).

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