Pharmazeutische Zeitung online
Wochenendworkshop

Vielseitig und ambitioniert

07.10.2015
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Von Christiane Berg, Kiel / Antibiotika-Resistenzen, Prävention des Schlaganfalls, Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) bei Osteoporose und Pharmazeutische Betreuung bei COPD: Anspruchsvolle Themen prägten das Programm des Wochenendworkshops Patient & Pharmazeutische Betreuung in Kiel.

Schlaganfälle gelten als häufigste Ursachen für Tod oder Behinderung in den Industrienationen und sind von plötzlichen neurologischen Ausfällen geprägt. In einem Plenarvortrag machte Privatdozent Dr. Jan Rémi, München, deutlich, dass gefährdete Patienten erstaunlich von der Primär- und Sekundärprävention profitieren.

 

Jede Minute zählt

»Der akute Schlaganfall ist ein Notfall. Time is brain. Jede Minute zählt«, konstatierte der Neurologe. Die sofortige Klinikeinweisung des Patienten zur CT-Bildgebung, intravenösen Lyse mit rTPA (Alteplase) oder mechanischen Rekanalisation zerebraler Isch­ämien beziehungsweise symptomatischen Behandlung von Blutungen bei gegebenenfalls operativer Ausschaltung der Blutungsquelle sei dringend erforderlich.

 

Als Ursachen ischämischer Schlaganfälle nannte der Referent lokal-thrombotische Gefäßverschlüsse auf dem Boden einer Arteriosklerose mit lokalen Engstellen in den Gefäßen beziehungsweise arterioarteriell-embolische Verschlüsse durch Ablösung von Stenosen oder Wandplaques, die dann mit dem Blutstrom weiter distal getragen werden. In der Ätiologie des isch­ämischen Schlaganfalls kommt des Weiteren das Vorhofflimmern zum Tragen. Die mit der Herzrhythmusstörung verbundene unkoordinierte Kontraktion von Vorhofmuskeln kann zu einer Minderung der Gefäßwandbewegungen und somit zur Entstehung von Gerinnseln und paradoxen Embolien führen. »Zur Diagnose des Vorhof­flimmerns ist ein Langzeit-EKG über 24 Stunden unumgänglich«, so Rémi.

 

Als typische Schlaganfall-Symptome zeigte der Referent Paresen und hier unter anderem Gesichtslähmungen mit hängenden Mundwinkeln sowie Seh- (halbseitiger Visusverlust), und Sprachstörungen, Drehschwindel, Kopfschmerzen und Gangunsicherheiten auf. Zu den Risikofaktoren werden neben familiärer Disposition insbesondere Nicotin-Abusus, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und Hypercholesterolämie gezählt. Das Schlaganfallrisiko lässt sich nicht nur durch die Therapie der genannten Vorerkrankungen, sondern auch durch eine gesunde Lebensführung effektiv reduzieren. Rémi betonte, dass ASS in der Primärprävention keine Bedeutung hat, doch könne bei Vorhofflimmern gegebenenfalls der früh- und rechtzeitige Einsatz von Antikoagulanzien sinnvoll sein.

 

NOAK statt Phenprocoumon

 

Auch wenn Daten zur Langzeit­anwendung nach wie vor nicht existieren, profitierten Patienten mit Vorhofflimmern und somit kardialer Emboliequelle eindeutig vom Einsatz der oralen Antikoagulation in der Sekundärprävention, so Rémi. Aufgrund ihrer gut dokumentierten klinischen Wirksamkeit und objektiven Vorteilen gegenüber Vitamin-K-Antagonisten gelte der Einsatz neuer oraler Antikoagulanzien wie Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban und Dabigatran als tragende Säule in der Sekundärtherapie. Diese seien ebenso wirksam wie Phenprocoumon, aber mit einem geringeren Blutungs­risiko behaftet.

Als wichtige Bausteine der Sekundärprävention des Schlaganfalls nach fokaler Ischämie nannte der Referent neben der aterioarteriellen und lokalthrombotischen Prophylaxe mit Thrombozytenaggregationshemmern (ASS, Clopido­grel, Dipyridamol) die Statin-Therapie. Statine tragen gemäß der SPARCL-Studie entscheidend nicht nur zur aggressiven Senkung der LDL- und Erhöhung der HDL-Konzentrationen, sondern auch zur Steigerung der endothelialen Funktion und Kollagenstabilität bei gleichzeitiger Minderung von Entzündungsreaktionen, freien Radikalen und Makrophagenaktivitäten bei. Durch den professionellen und differenzierten Einsatz von Statinen lasse sich eine relative Risiko­reduktion von 12 bis 16 Prozent erzielen.

 

Dr. Eric Martin, Marktheidenfeld, grenzte in dem Seminar »Wenn die Luft wegbleibt – pharmazeutische Betreuung bei COPD« die von Dyspnoe, Husten und Auswurf gekennzeichnete chronisch-obstruktive Lungenkrankheit COPD vom Asthma bronchiale ab. Es zähle zu den wesentlichen Aufgaben der Apotheke, betroffene Patienten, die generell zur Verharmlosung ihrer Symptome neigen, rechtzeitig zu screenen und an den Arzt zu ver­weisen.

Martin betonte, dass die typischerweise progredient verlaufende, nicht vollständig reversible Atemwegsobs­truktion selbst bei optimaler medikamentöser Stufentherapie gemäß der 2011 aktualisierten Leitlinie GOLD von einer Verschlechterung gekennzeichnet sein kann. Umso mehr Bedeutung sei dem kontinuierlichen Monitoring (Spirometrie/Symptomatik) und der angemessenen Therapie von Exazerbationen zuzumessen.

 

Die angestrebten Ziele der individualisierten Langzeit-, Bedarfs- und Notfalltherapie seien nur zu erreichen, wenn Risikofaktoren und hier insbesondere Nicotin-Konsum ausgeschlossen werden. Zur professionellen Begleitung der Patienten in fortgeschrittenen Stadien zähle die Berücksichtigung von Dekonditionierung, Kachexie, Angst, Depressionen, sozialer Ausgrenzung und Problemen bei der Selbstversorgung.

 

Zahlreiche Fehlerquellen

 

Ob Fenoterol, Salbutamol, Formoterol, Ipratropium, Tiotropium, Beclometason oder Budesonid: Die inhalative Therapie bei COPD ist vom Paralleleinsatz verschiedener Systeme (Vernebler, Dosieraerosole, Pulverinhalatoren) und Inhalationsgeräte mit zahlreichen möglichen Fehlerquellen geprägt. Das Monitoring, die Handhabungskontrolle und die Optimierung des Device- Managements der Inhalationstechnik und somit die Optimierung des Therapie­erfolgs sei wichtigster AMTS-Beitrag der Apotheke.

 

»Eine schlechte Schulung ist schlechter als keine«, so Martin mit Verweis auf die oftmals mangelnde Qualifikation vieler Multiplikatoren. »Wir Apotheker wissen gut Bescheid. Wir müssen dafür sorgen, dass das Fachwissen beim Patienten ankommt. Dabei ist das Wie mindestens so wichtig wie das Was«, sagte Martin, der die richtige Didaktik der Patienteninstruktion unter Einsatz von Demogeräten als entscheidend für den Therapieerfolg beschrieb.

Mit Blick auf die weltweit steigenden Antibiotika-Resistenzen hob Dr. Werner Haußmann, Sigmaringen, in dem Seminar »Resistenzen – haben wir unsere Munition schon verschossen?« die dringende Notwendigkeit der Schärfung des Bewusstseins aller Verursacher hervor. Dazu zählten Apotheker, Ärzte und Patienten gleichermaßen. »Wir müssen reagieren, bevor es zu spät ist«, warnte der Klinikapotheker. Die Leitsätze der professionellen Antibiotika-Therapie müssten mehr Beachtung finden. Dazu zähle, ein Antibiotikum nie zu kurz und nie zu lang zu geben beziehungsweise zu nehmen. Der Patient müsse wissen, dass das vorzeitige Abbrechen der Therapie nach dem Motto »Mir geht es doch wieder gut« absolut kontraproduktiv ist.

 

Keine Antibiotika bei Mittelohrentzündung

 

Als häufigste Therapiefehler nannte der Referent die Verordnung nicht indikationsgemäß eingesetzter Antibio­tika, falscher Darreichungsformen, unsachgemäßer Wirkstoffkombinationen und unzureichender Dosierungen. Insbesondere der unsachgemäße Einsatz von Antibiotika bei Hefe-, Pilz- und Virus-Infektionen oder aber medikamenteninduziertem Fieber sei völlig irrational. Obwohl in 60 Prozent der Fälle bakteriell bedingt, zähle unter anderem die Otitis media zu den Indikationen mit umstrittener Antibiose. Nicht zuletzt aufgrund der hohen Selbstheilungsrate gerade bei Kindern empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin den Verzicht auf Antibiotika sowie die symptomatische Therapie mit abschwellenden Nasensprays bei gleichzeitiger Gabe von Schmerzmitteln.

 

Der Referent betonte, dass mit Blick auf die weltweit steigenden Inzidenzen unter anderem von VRE (Vancomycin-resistente Enterokokken), MRSA (Methicillin-resistente Staphylococcus aureus) und MRGN (Multiresistente gramnegative Bakterien) insbesondere die Rolle der Tiermastbetriebe als Brutstätten für Antibiotika-resistente Keime hinterfragt werden muss. »Was oder wem nützt es, wenn im humanmedizinischen Bereich Antibiotika verantwortungsbewusst eingesetzt werden, gleichzeitig aber in der Tiermast tonnenweise Antibiotika und hier vor allem solche, die in der Humanmedizin als Reserve-Mittel gelten, im Gießkannen-Prinzip verabreicht werden?«, kritisierte er.

 

Geflügel stark belastet

 

Unter anderem einer Untersuchung des Umweltbundes BUND 2014 gemäß seien 42 Prozent aller Puten- und Hähnchen-Proben deutscher Discounter mit MRSA, 30 Prozent mit MRGN kontaminiert. »Drei von vier Masttieren erhalten regelmäßig Antibiotika nicht etwa, weil sie krank sind oder krank werden könnten, sondern um fett gefüttert zu werden«, konstatierte der Referent.

Werden mit subtherapeutischen Antibiotika-Dosierungen im Darm der Tiere Bakterien selektiert, die zur besseren kalorischen Nahrungsverwertung in der Lage sind, geht dies gleichzeitig mit der Züchtung resistenter Erreger einher. »Tiermastanlagen sind Trainingsgelände für resistente Bakterien. Schlechte Verwerter werden eliminiert, resistente Erreger gestärkt. Es gibt nur eine Lösung: ein weit­gehendes Verbot von Antibiotika in der Tiermast und Rückkehr zur nachhaltigen Fleischwirtschaft«, resümierte Haußmann.

 

Auch in anderer Hinsicht müssen Ärzte und Apotheker ihre Aufmerksamkeit stärken. Das konstatierte Dr. Dirk Keiner, Suhl, im Seminar »Aspekte der AMTS bei Osteoporosepatienten – Das geht an die Knochen«. Pharmakogene Risiken zählten neben Genetik, chronischen Grunderkrankungen oder Lifestyle- und Umweltfaktoren zu den bedeutendsten Risikofaktoren einer Osteoporose.

Internationale wie nationale Analysen verwiesen auf eine Inzidenzzunahme von Osteoporose und Frakturen infolge spezifischer Medikationen, die mit unerwünschten Wirkungen im Knochen-Remodeling und somit negativen Knochenbilanzen und letztlich Knochenverlust einhergehen. Keiner betonte, dass arzneimittelbedingte Knochenschädigungen in Klinik und Praxis bislang zu wenig berücksichtigt und die Patienten nicht ausreichend auf die Gefahren hingewiesen werden.

 

Detailliert zeigte der Krankenhausapotheker die Mechanismen der knochenschädigenden Arzneimittel-Wirkungen auf. Die Liste Osteoporose, Osteomalazie, Rachitis und Osteo­nekrosen induzierender Arzneistoffe ist lang. Keiner schilderte unter anderem die Risiko­profile von Corticoiden, Anti­epileptika, Schilddrüsenhormonen, Aromatase-Hemmern, Protonenpumpen-Hemmern, Anti­depressiva, Anti­koagulanzien und Calcineurin-Inhibitoren. Auch beschrieb er die knochentoxischen Effekte von Opioden mit Erhöhung des Fraktur­risikos schon in den ersten 14 Therapie­tagen.

 

Knochendichte messen

 

Der Referent betonte, dass betroffene Risikopatienten engmaschig zu überwachen sind. So müsse unter anderem die Knochenmineraldichte in festen Intervallen kontrolliert werden. Insbesondere die Folgen durch Langzeit­anwendungen oder Kombinationen der genannten Arzneimittel seien kritisch zu prüfen. Sehr viel mehr als bisher müssten auch Männer in das Risikomanagement einbezogen werden, so Keiner, der zudem auf die Bedeutung der Therapie begleitenden Basisversorgung mit Calcium und Vit­amin D verwies.

 

Oberstes Gebot sei das Monitoring und die Verbesserung der Adhärenz. »Durch Medikationsmanagement und professionelle Kommunikation auch im Rahmen von Selbsthilfegruppen oder Patientenforen können Apotheker entscheidend zur Risikominimierung und -steuerung beitragen«, war Keiner überzeugt. /

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