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LeiKa

Leistungskatalog für neues Denken

04.10.2010
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Von Mathias Arnold / Zum Deutschen Apothekertag 2010 präsentiert die ABDA erstmals einen bundeseinheitlichen »Leistungskatalog für Beratungs- und Serviceangebote in Apotheken«. Der LeiKa ist viel mehr als eine Liste von Dienstleistungen. Er will ein neues Denken anregen. Hintergründe, Ziele und konkreter Nutzen für die Apotheke.

Kurz nach der Jahrtausendwende begann im Vertragsgeschäft der Apothekerverbände eine neue Ära. Die Krankenkassen suchten nach Differenzierungsmerkmalen im Wettbewerb um die Versicherten. 2003 wurden die ersten Hausapothekenverträge zwischen Kassen und Apothekerverbänden abgeschlossen. Darin wurden spezielle Serviceleistungen der Apotheken für eingeschriebene Versicherte vereinbart.

Sehr schnell zeigte sich ein Problem, das zunächst kaum beachtet worden war: Die vereinbarten Leistun­gen waren nicht eindeutig beschrieben. So begann man, behelfsmäßig Leistungsdefinitionen in den ein­zel­nen Verträgen zu verankern. Dieser Weg erwies sich jedoch als problematisch, da es – je nach Ver­tragspartner – zu unterschiedlichen Leistungsbe­schrei­bungen kam. Da aber die grundsätzliche Qualität einer Serviceleistung, zum Beispiel der Blutzuckerbestimmung, nicht teilbar ist und auch nicht je nach Krankenkasse unterschiedlich definiert werden sollte, entstand die Idee eines einheitlichen Leistungskatalogs, den die Apothekerschaft selbst für sich definiert.

 

Eine Arbeitsgruppe, die zunächst aus Vertretern der Apothekerverbände Niedersachsen, Schleswig-Hol­stein und Sachsen-Anhalt bestand, befasste sich in enger Zusammenarbeit mit dem Deutschen Apothekerverband mit dem Thema Hausapotheke. Schließlich wagten die Kollegen Gert Fiedler und Mathias Arnold aus Sachsen-Anhalt die ersten Schritte in Richtung eines Leistungskatalogs. Kurz darauf schloss sich Regine Borghoff vom Verband Nordrhein dem Team an.

 

Die Ziele

 

Individuelle Dienst- und Serviceleistungen, die sich entweder speziell mit dem Arzneimittel oder allgemein mit der Gesundheit des Menschen beschäftigen, sind nicht neu. Screeningangebote wie Blutdruck- oder Blutzuckerbestimmung sind in vielen Apotheken fest verankert und werden von den Kunden gern wahrgenommen. Durch spezielle Schulungen haben Apotheken aber auch allgemeine Beratungsthemen wie Reiseberatung oder Fragen der gesunden Ernährung für sich erschlossen. Diese Angebote sind weit verbreitet. Jedoch werden die Leistungen der Apotheken oft kritisch bewertet. Häufig wird ihnen eine mangelhafte Qualität unterstellt.

 

Das primäre Ziel des Leistungskatalogs bestand und besteht also darin, die üblichen und eventuell auch neue Serviceangebote der Apotheke zu erfassen und einheitlich zu definieren. Gleichzeitig gilt es, die Abläufe der Leistungserbringung zu vereinheitlichen. Erst eine solche Standardisierung sichert letztlich eine gleichförmige Qualität.

 

Innerhalb der Leistungsdefinition wird nicht nur der Prozess als solcher beschrieben. Auch die erforderlichen personellen und technischen Ressourcen werden festgelegt, die als Grundlage einer betriebswirtschaftlichen Kalkulation bedeutsam sind.

 

Was steht drin?

 

Die wesentlichen Angebote des LeiKa gliedern sich in mehrere Hauptgruppen.

 

Die Bestimmung physiologischer Parameter und anderer Messwerte umfasst die bekannten Messverfahren für Blutdruck, Blutzucker und Cholesterol, aber auch die Bestimmung des Peak-Flow. Aufgrund des Bekanntheitsgrads ist auch der BMI noch vertreten; gleichzeitig wurde die Bewertung des Taillenumfangs aufgenommen, die in der wissenschaftlichen Literatur einen höheren Stellenwert genießt.

Arzneimittelbezogene Leistungen sind Beratungsangebote rund um das Arzneimittel. Dazu zählen zum Beispiel das Führen der Patientendatei sowie einer Medikationsliste oder das Erstellen eines Medikationsberichts für den behandelnden Arzt. Diese Leistungen waren bereits Bestandteil eines Vertrags mit einer Krankenkasse. Weitere Leistungsangebote sind die Überprüfung der häuslichen Arzneimittelvorräte und die Anleitung zur richtigen Anwendung von Inhalationssystemen, Letzteres basierend auf den Erfahrungen des VITA-Projekts der ABDA.

Als neue Leistung wurde ein Medikationsgespräch in den LeiKa aufgenommen. Im Mittelpunkt dieses offenen und vertrauensvollen Dialogs mit dem Patienten steht das individuelle Verständnis der Wirkungen und Ziele der Arzneitherapie. Ziel ist es, arzneimittelbezogene Probleme zu detektieren und Lösungsansätze zu entwickeln. Hier sei ausdrücklich vermerkt, dass es sich neben Interaktionen und individuellen Unverträglichkeiten auch um ganz »profane« Probleme handeln kann, zum Beispiel Schwierigkeiten, eine Tablette zu teilen oder einen kindersicheren Verschluss zu öffnen. Letztlich sollen das Therapieverständnis des Patienten gefestigt und seine Compliance gestärkt werden. Das Besondere am Angebot eines Medikationsgesprächs ist, dass die Medikationsdaten des Patienten nicht zwingend in der Apotheke gespeichert sein müssen. Grundsätzlich kann ein solches Gespräch auch anhand der vom Patienten mitgebrachten Arzneimittel erfolgen.

Im Kapitel Beratungsleistungen finden sich die klassischen Themenfelder Ernährung, Tabakentwöhnung, Impfen oder Gesundheit auf Reisen. Mehrere Angebote zielen darauf ab, dass Patienten lernen, eigenständig ihre Werte zu bestimmen. Hier geht es speziell um die Selbstkontrolle von Blutzucker und Blutdruck. Doch die Funk­tion der Apotheke als kompetenter Ansprechpartner zu Gesundheitsthemen geht weit über das Arzneimittel hinaus. Daher wurde auch die Beratung zu den Sozialsystemen und zum Thema Pflegebedürftigkeit in den Katalog aufgenommen. Entsprechende Fragen werden zunehmend in den Apotheken diskutiert. Das Vertrauen der Patienten basiert auf der persönlichen Gesprächsatmosphäre und dem hohen Maß an Sachkunde, die mit der Institution Apotheke verbunden werden.

 

Ein Themenfeld, das in Zukunft weiter ausgebaut werden kann, ist die individuelle Risikoabschätzung auf der Grundlage von wissenschaftlich evaluierten Interviewsystemen. Beispielhaft wurde der FINDRISK-Fragebogen zur Ermittlung des Risikos, an Diabetes mellitus Typ 2 zu erkranken, in den LeiKa aufgenommen. Hier geht es klar um Prävention. Die konkrete Analyse der persönlichen Situation kann die Motivation zur Änderung eines eventuell risikobehafteten Lebensstils massiv verstärken.

 

Als weitere Leistungsangebote wurden die Versorgung im häuslichen Umfeld (Stichwort »Arzneimittel bis ans Krankenbett«) und die Vermietung von Medizinprodukten aufgenommen. Ein Angebot zur Überprüfung von Verbandskästen sowohl in Kraftfahrzeugen als auch in betrieblichen Einrichtungen ergänzt das Portfolio.

 

Detaillierte Monographien

 

Im LeiKa werden die Leistungen in einzelnen, einheitlich gegliederten Monographien beschrieben. Jede Monographie kann losgelöst von den anderen betrachtet werden. Die Gliederung orientiert sich bewusst an allgemeinen Regelungen von Qualitätssicherungssystemen. Eine Integration einzelner Bausteine in ein vorhandenes oder neu zu entwickelndes Qualitätssystem sollte daher problemlos funktionieren.

Zunächst wird der Umfang der Leistung beschrieben, das heißt, die inhaltlichen Komponenten werden zeitlich gegliedert kurz dargestellt. Detailfragen und Hinweise für die praktische Umsetzung werden beispielhaft erläutert. In einem gesonderten Gliederungspunkt »Grundlagen« wird auf Leitlinien der Bundesapothekerkammer oder anerkannter medizinischer Fachgesellschaften oder auch standardisierte Arbeitsanweisungen (SOP) verwiesen. Wenn vorhanden, sind weiterführende Qualifikationsangebote genannt. Um die Übersichtlichkeit und Lesbarkeit der Monographien zu sichern, sind die beschreibenden Passagen bewusst kurz gehalten. Ausführliche Texte finden sich – entsprechend der Gliederung des Katalogs – in separaten Dateiordnern auf einer CD.

 

Diese LeiKa-CD ist eine wahre Fundgrube für die Praxis. Viele Materialien wurden hier zusammengetragen. Dazu gehören zum Beispiel Fragebögen, Checklisten, Arbeitsvorlagen zur Leistungsdokumentation und einzelne Textbausteine. Vieles kann der Nutzer individualisieren und auf die eigene Apotheke »zuschneiden«. Der Aufbau eines neuen Leistungsangebots ist so mit relativ geringem Aufwand möglich.

 

Zusätzlich werden zu jeder Leistung ein durchschnittliches Regelzeitvolumen, die erforderliche Qualifikation des Personals und notwendige technische Voraussetzungen angegeben. Viele Angebote benötigen spezielle Fachkenntnisse bezüglich der Beratungsinhalte und der technischen Geräte; daher wird häufig speziell qualifiziertes Personal gefordert. Da bei einigen Messverfahren Kapillarblut entnommen wird, sind auch arbeitsmedizinische Aspekte zu beachten. Natürlich müssen die technischen Geräte für die jeweiligen Verfahren geeignet sein. All diese Faktoren stellen betriebswirtschaftlich betrachtet wesentliche Kostenfaktoren dar und sind deshalb entscheidende Elemente der betriebswirtschaftlichen Kalkulation.

 

Die jetzige Auswahl der Leistungen im LeiKa ist keinesfalls vollständig oder gar abschließend. Vielmehr sind kontinuierliches Wachstum und ständige Anpassung vorgesehen. Die Kriterien für eine Aufnahme in den Katalog jedoch sind klar definiert. So muss eine Leistung nach dem Stand der medizinisch-pharmakologischen Erkenntnisse anerkannt und der Nutzen für den Patienten hinreichend belegt sein.

 

Bei der Auswahl der Leistungen achtete die Arbeitsgruppe grundsätzlich darauf, dass eine typische Apotheke diese ohne größere Investitionen anbieten kann. Das heißt jedoch nicht, dass es sich bei dem LeiKa um eine Art Verpflichtungsliste handelt! Alle Leistungen stehen außerhalb der gesetzlichen Anforderungen an eine Apotheke. Es liegt also einzig im Ermessen der Apotheke, welche sie konkret anbieten möchte. Wichtig für diese Überlegungen sind zum Beispiel die regionale Situation im Gesundheitsmarkt, aber auch die Nähe von (Fach-)Ärzten oder anderen Nachfragestrukturen, zum Beispiel von Reisebüros, Fitnessstudios oder Mütterberatungsstellen.

 

Betriebswirtschaftliche Seite

 

Neben der Qualitätssicherung verfolgt der LeiKa auch ein betriebswirtschaftliches Ziel. Obwohl einige Leistungen in vielen Apotheken schon Standard sind, bereitet die betriebswirtschaftliche Einordnung oft erhebliche Schwierigkeiten. Grundsätzlich fällt es schwer, den kalkulatorischen Wert einer immateriellen Leistung zu ermitteln und deren betriebswirtschaftlichen Wert zu erfassen. Zum betriebswirtschaftlichen Wert gehören nicht nur die finanziellen Mehreinnahmen, sondern auch immaterielle Werte wie erhöhte Kundenfrequenz und öffentliche Reputation.

Die im LeiKa beschriebenen Angebote stellen eine zusätzliche Leistung der Apotheke dar. Da sie über das übliche Maß der Beratung, wie sie in der Apothekenbe­triebs­ordnung definiert ist, hinausgehen, kann man nicht davon ausgehen, dass die Kosten mit dem Honorierungs­modell der Arzneimittelpreisverordnung abgedeckt werden. Daher sollten sie unbedingt einen betriebswirt­schaftlichen Beitrag zur Kostendeckung erbringen, das heißt sie müssen bezahlt werden. Spätestens nach der Reform der Arzneimittelpreisverordnung sollte eine Mischkalkulation, die davon ausgeht, dass alle zusätzlichen Kosten letztlich durch den Wert der verkauften Arzneimittel gedeckt sind, der Vergangenheit angehören. Somit ist eine objektive Aufwandsermittlung nötig, die aus betriebswirtschaftlicher Sicht die Basis für ein Honorar bildet.

 

Im Zusammenhang mit Kollektivverträgen zwischen Krankenkassen und Apothekerverbänden erfolgt die Kalkulation von Leistungen grundsätzlich auf der Basis von Durchschnittszahlen. Da es aber in den konkreten Verhandlungen häufig zu einer Verknüpfung verschiedener Vertragselemente kommt, ist eine stringente Preisfest­legung durch einen einheitlichen Katalog nicht sinnvoll. Im Gegenteil, es würden so zusätzliche Erschwernisse aufgebaut. Außerhalb von Kollektivverträgen ist eine verbindliche Festlegung von Leistungspreisen durch einen Wirtschaftverband wie den DAV aus wettbewerbsrechtlichen Gründen nicht möglich.

 

Für die einzelne Apotheke kann es ausgesprochen sinnvoll sein, ihren Aufwand anhand der individuellen Gegebenheiten zu ermitteln. Mit den in den Monographien dargestellten Kostenfaktoren wie Zeit, Personalaufwand und technische Voraussetzungen sind wichtige Bestandteile der betriebswirtschaftlichen Rechnung vorgegeben. Konkret sollte man berücksichtigen, dass zum Personalaufwand nicht nur die Gehaltszahlungen gehören, sondern neben den Arbeitgeberanteilen zur Sozialversicherung beispielsweise auch Kosten für die Qualifizierung der Mitarbeiter und für eventuelle Schutzimpfungen.

 

Neben den Personalkosten fallen teilweise auch spezielle variable Kosten an. Zu bedenken sind Aufwendungen für Verbrauchsmaterial, beispielsweise Teststreifen, Arbeitsschutzmittel wie Handschuhe und Entsorgung. Auch die Anschaffung von Geräten oder Software könnte in die Kalkulation einfließen. Schließlich darf man eventuelle Werbekosten, zum Beispiel für Flyer oder Anzeigen in lokalen Zeitungen, nicht vergessen. Im Sinn einer Voll­kostenrechnung müssen auch Fixkosten der Apotheke wie Miete und Versicherungen berücksichtigt werden.

 

Eine modellhafte Aufwandsermittlung im Anhang des Leistungskatalogs soll die Apotheke unterstützen. Hilfreich ist auch ein Rechenmodul auf der CD, das die Ermittlung der Personalkosten anhand apothekeneigener Werte ermöglicht.

 

Eine rein buchhalterische Betrachtungsweise ist auch dann von Wert, wenn der Preis aufgrund der konkreten Situation im lokalen Markt nicht durchsetzbar ist. Denn der real ermittelte Aufwand für eine Leistung verdeutlicht deren objektiven Wert sowohl für die Mitarbeiter der Apotheke als auch für die Kunden. Letztlich wird schnell klar, welche Werte immaterielle Beratungsleistungen darstellen und dass es weder ökonomisch noch standespolitisch sinnvoll ist, diese zu Dumpingpreisen zu verschleudern. Schließlich wird der Kunde im Preis immer auch eine Korrelation zum Wert sehen und diesen in seine Leistungsbeurteilung einbeziehen. So gesehen hat das Wort »billig« in der deutschen Sprach zu Recht zwei Bedeutungen.

 

Für wen sind die Angebote?

 

Wie bereits geschildert, bildeten Verhandlungen mit Krankenkassen den Ausgangspunkt für die Entwicklung des LeiKa. Obwohl diese Position auch heute noch uneingeschränkt gültig ist und die Leistungsangebote weiterhin aktiv in die Ver­handlungen eingebracht werden, hat sich das Feld der möglichen Interessenten erweitert.

 

In der gegenwärtigen Finanzsituation orientieren sich die gesetzlichen Krankenkassen häufig nur an kurzfristigen Einsparzielen. Langfristig positive Auswirkungen auf das Gesundheitsgeschehen oder die Zufriedenheit der Versicherten treten oft in den Hintergrund. Das weite Feld der individuellen Serviceangebote sollte daher nicht mehr auf Hausapothekenverträge mit Krankenkassen beschränkt bleiben.

 

Im Gegenteil: Leistungen, die für den Kunden und Patienten einen individuellen Nutzen darstellen, können und sollten unabhängig von den Krankenkassen von einzelnen Apotheken oder regionalen Apothekengruppen im Gesundheitsmarkt platziert werden. So ist eine individuelle Profilierung der Apotheke möglich, aber auch die Einbindung mehrerer Apotheken in das Gesundheitsangebot einer Stadt oder eines Landkreises.

Grundsätzlich sind vor der Entscheidung, einzelne Leistungen anzubieten, einige allgemeine Überlegungen nötig. Zunächst ist zu klären, welche Zielgruppe angesprochen werden soll. Nur wer sich konsequent an der Sichtweise des potenziellen Kunden orientiert, wird den für ihn wichtigen subjektiven Wert einer Leistung ermitteln können. Die entscheidende Frage des Kunden lautet: « Was habe ich davon?« Das wichtige Argument, dass die Prozessqualität durch den einheitlichen Leistungskatalog gesichert sei, steht hier gleichberechtigt neben den wissenschaftlichen Tatsachen, die zur Aufnahme der Leistung in den Katalog geführt haben. In diesem Sinn stützt und stärkt der LeiKa die Kompetenz des Apothekers vor Ort.

 

Aber auch aus Anbietersicht muss man fragen, welche Ziele mit einem Leistungsangebot verfolgt werden. Reagiert man nur auf eine Entwicklung im Markt oder sucht man eine Spezialisierung, die von den übrigen Marktbeteiligten abhebt? Steht das eigene Geschäft im Mittelpunkt oder ist die Einbindung in regionale Gesundheitsstrukturen oder Netzwerke geplant? Letzteres kann neben betriebswirtschaftlichen Überlegungen durchaus auch (lokal-) politische Bedeutung haben, da die Apotheke verstärkt als heilberufliche Institution wahrgenommen wird. Natürlich sollten auch hier Aufwand und Kosten berücksichtigt werden. Erst wenn diese Fragen hinreichend positiv beantwortet sind, sollte man ein strukturiertes Angebot entwickeln.

 

Doch es gibt noch mehr potenzielle Interessenten als Krankenkassen oder Endverbraucher. Zunehmend erkundigen sich beispielsweise Unternehmen und Behörden nach speziellen Gesundheitsdienstleistungen für ihre Mitarbeiter. Die Interessen dieser institutionellen Nachfrager können dabei durchaus von denen der eigentlich Betroffenen abweichen. Neben dem Ziel, ein freundliches Betriebsklima zu erreichen, indem man den Angestellten Leistungen offeriert, die diese positiv wahrnehmen, strebt ein Unternehmer auch nach gesunden Mitarbeitern, die möglichst wenig krank werden. Präventive Maßnahmen wie ein Impfcheck oder eine prophylaktische Reiseberatung können hier ebenso interessant sein wie eine Screening­untersuchung auf Stoffwechselkrankheiten.

 

In der praktischen Umsetzung sind Gesundheitstage in der Region oder in Unternehmen ebenso denkbar wie Gutscheinlösungen. Der Katalog stellt quasi eine Positivliste an Leistungen dar, die wissenschaftlich fundiert und qualitätsgesichert angeboten werden können. Gerade in diesem neuen Gesundheitsmarkt erwarten die Kunden eine konkret definierte und qualitätsgesicherte Leistung, verstehen aber auch, dass diese ein Honorar ver­dient.

 

Ein wichtiger erster Schritt

 

Die Schaffung eines einheitlichen Leistungskatalogs der deutschen Apothekerschaft ist ein wichtiger erster Schritt auf einem langen Weg. Die Apothekerkammern und Verbände sichern so ihre Definitionshoheit für wissenschaftlich fundierte, heilberufliche Leistungen der wohnortnahen Apotheken.

 

Dies alles kann die Arbeit der Apotheke nicht ersetzen. Im Gegenteil: Jetzt kommt es darauf an, den LeiKa in den Apotheken zu verbreiten und das Bewusstsein zu stärken, dass qualitätsgesicherte individuelle Gesundheitsleistungen ein wesentliches Merkmal der modernen Apotheke sind. Daneben steht die Botschaft, dass eine hochwertige Leistung auch einen angemessenen finanziellen Ausgleich erfordert. Die Monographien des LeiKa bilden den Ausgangspunkt für eine objektive Aufwandsermittlung, auf deren Grundlage sich individuelle Preise ermitteln lassen. Die Apotheken sollten den Mut und das Selbstbewusstsein entwickeln, für außerordentliche Service- und Beratungsleistungen eine angemessene Vergütung zu fordern.

 

Künftig ergeben sich gerade auf regionaler Ebene neue spannende Ansatzpunkte. Mit modernen kundenorientierten Angeboten können neue Interessentengruppen gewonnen und neue Partnerschaften entwickelt werden. Der Leistungskatalog versteht sich als Ideengeber und Hilfsmittel, das die praktische Arbeit in der Apotheke erleichtern soll und Anregungen zur besseren Umsetzung bereits etablierter Prozesse bieten will. /

Der Autor

Mathias Arnold studierte Pharmazie an der Martin-Luther-Universität, Halle-Wittenberg, erwarb das Diplom und erhielt 1988 die Approbation als Apotheker. Nach einer wissenschaftlichen Tätigkeit am Biotechnikum der MLU gründete er 1992 die Lilien-Apotheke in Halle. Arnold ist Fachapotheker für Offizinpharmazie (1997); seitdem ist die Lilien-Apotheke auch Weiterbildungsstätte. Arnold ist nicht nur Apothekenleiter, sondern hält regelmäßig Vorlesungen im 3. Staatsexamensabschnitt des Pharmaziestudiums an der MLU Halle und ist seit 2001 Mitglied der Prüfungskommission für den 3. Abschnitt des Staatsexamens Pharmazie in Sachsen-Anhalt. Er ist Mitglied der Kammerversammlung der Apothekerkammer Sachsen-Anhalt, seit November 1999 Mitglied im Vorstand des Landesapothekerverbands Sachsen-Anhalt und seit 2005 dessen Vorsitzender. In der ABDA wirkt er im Ausschuss für Öffentlichkeitsarbeit mit.

 

Mathias Arnold

Lilien-Apotheke

Bernburger Straße 28

06108 Halle

mathiasarn(at)aol.com

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