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5. Impfstoffe

21.09.2009
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Influenza-Pandemie

5. Impfstoffe

 

Ab Mitte Oktober wird es voraussichtlich erste Impfungen gegen die Schweinegrippe geben. Dies erklärte der Staatssekretär Dr. Klaus-Theo Schröder auf der Sondertagung der Global Health Security Initiative (GHSI) zur Influenza-Pandemie in Brüssel. Auch das Paul-Ehrlich-Institut rechnet mit einer Zulassung des Pandemie-Impfstoffs für Mitte bis Ende Oktober. Noch sind aber viele Fragen zur Impfung offen: So ist noch unklar, welche Risikogruppen in welcher Reihenfolge geimpft werden sollen, wie Massenimpfungen organisiert werden und ob eine oder zwei Dosen ausreichen.

 

Bislang haben die Bundesländer 50 Millionen Impfstoffdosen bestellt, und zwar ausschließlich den Pandemie-Impfstoff Pandemrix® der Firma GlaxoSmithKline. Diese Menge reicht für 25 Millionen Menschen, wenn zwei Impfdosen erforderlich sind. Zusätzlich haben die Länder Optionen, den noch nicht zugelassenen Zellkulturimpfstoff Celtura® von Novartis-Behring zu bestellen, falls noch weitere Impfstoffdosen benötigt werden. Es sei beabsichtigt, aber noch nicht beschlossen, weitere 16 Millionen Dosen bei Novartis-Behring zu ordern, sagte Ulrich Grünhage vom Thüringer Sozialministerium, das zurzeit den Vorsitz der Gesundheitsministerkonferenz der Länder innehat.

 

Die ersten Impfungen werden also ausschließlich mit dem Impfstoff Pandemrix von GlaxoSmithKline erfolgen, der eine Musterzulassung besitzt. Es handelt sich somit um eine sogenannte »mock-up vaccine«. Dieser Pandemie-Impfstoff wurde im Zuge der Aufregung um die Vogelgrippe als Muster für kommende Influenza-Pandemien entwickelt. Er enthält den Influenzavirus-Subtyp H5N1, den Erreger der Vogelgrippe. Die Vakzine hat bereits im Mai 2008 eine Zulassung der EU-Kommission erhalten, aufgrund von klinischen Prüfungen an mehreren Tausend Probanden. Die Vakzine wurde, wie andere Mustervakzinen auch, mit dem Wissen entwickelt, dass der enthaltene Virusstamm im Falle einer Pandemie durch den Pandemiestamm ausgetauscht werden muss. Der neue Impfstoff benötigt dann keine neue Zulassung mehr, sondern nur eine Genehmigung zur Stammanpassung.

 

Hierfür muss die Firma noch weitere klinische Daten an die Europäische Arzneimittelbehörde EMEA liefern. Dies sind unter anderem Daten zur Anwendung bei Kindern und Menschen über 59 Jahren, sagte die Pressesprecherin des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI), Dr. Susanne Stöcker, gegenüber der Pharmazeutischen Zeitung. Zudem werde die Konsistenz der Herstellung und die Qualität des Impfstoffs geprüft. Sind die Ergebnisse zufriedenstellend, erteilt die Europäische Kommission die Genehmigung zur Stammanpassung. Bereits fünf Tage nach Einreichen der geforderten Unterlagen könnte die Genehmigung zur Stammanpassung erteilt werden. Die EMEA koordiniert dieses Verfahren und gibt Empfehlungen ab, die Entscheidung trifft die EU-Kommission.

 

Gerade dieses beschleunigte Verfahren hat zu Kritik an der geplanten Impfkampagne geführt. Die verwendeten Impfstoffe seien nicht genügend untersucht, meinen einige Experten. Die Impfaktion stelle ein nicht zu überblickendes Risiko dar. Dem widerspricht der Präsident des PEI, Professor Dr. Johannes Löwer: Die Mustervakzinen hätten Zulassungsverfahren durchlaufen und seien daher nach üblichen Standards auf Wirksamkeit und Verträglichkeit getestet worden.

 

Die jetzt vorgenommene »Stammanpassung« entspricht in etwa dem Verfahren, das bei der Herstellung der saisonalen Grippeimpfstoffe angewendet wird. Bei diesen ändert sich jedes Jahr die Zusammensetzung der im Impfstoff enthaltenen Virusstämme. Bei diesen jährlichen Stammanpassungen sei nicht beobachtet worden, dass sich Art und Menge der Nebenwirkungen von Grippeimpfstoffen geändert haben, meldet das PEI. Daher sei auch bei dem Pandemie-Impfstoff Pandemrix nicht mit einer Änderung des Nebenwirkungsprofils zu rechnen. Zu erwarten seien leichte Impfreaktionen wie Fieber, Kopfschmerzen, Schwitzen und Lokalreaktionen an der Impfstelle wie Hautrötungen, Jucken oder leichte Schmerzen. Das geht auch aus den Fachinformationen zur Mustervakzine hervor, die die EMEA auf ihrer Website bereitstellt.

 

5.1. Pandemrix

 

Die Vakzine enthält inaktiviertes Influenza-Spaltvirus, das nach der klassischen Methode in Hühnereiern angezüchtet wurde. In einer Dosis (0,5 ml) sind 3,75 µg Hämagglutinin als Antigen enthalten. Um mit so einer geringen Antigenmenge auszukommen ist der Vakzine ein Wirkverstärker zugesetzt. Adjuvanzien bieten gleich zwei Vorteile: Sie sorgen für eine breit gefächerte Immunantwort, sodass die Pandemievakzinen nicht nur gegen den enthaltenen Stamm, sondern auch gegen Driftvarianten wirksam sind. Sie würden also auch dann noch schützen, wenn sich das H1N1-Virus in Zukunft noch punktuell verändern würde. Der zweite Vorteil ist, dass die Zusatzstoffe helfen, Antigen einzusparen.

 

Doch gerade am zugesetzten Adjuvanz AS03 in Pandemrix stoßen sich manche Experten. Es sei nicht ausreichend getestet. PEI-Präsident Löwer hält es für unbedenklich, da sich AS03 aus drei Komponenten zusammensetzt, die ohnehin im Körper und in der Nahrung des Menschen vorkämen, nämlich aus Squalen, Vitamin E und Polysorbat. Vitamin E (DL-α-Tocopherol) ist in vielen Nahrungsmitteln enthalten, der übliche Tagesbedarf liegt bei 20 bis 30 mg. Polysorbat 80 ist ein weitverbreiteter Bestandteil vieler Lebensmitteln, eine Menge von 10 mg pro kg Körpergewicht kann täglich bedenkenlos zu sich genommen werden. Bei Squalen handelt es sich um ein natürliches Zwischenprodukt des menschlichen endogenen Cholesterolstoffwechsels und einen Bestandteil der Körperzellen. Toxikologischen Studien zufolge sei die Aufnahme dieser Substanzen auch für Schwangere selbst in hohen Mengen unbedenklich. Der Impfstoff enthält zudem 5 µg Thiomersal, das in Mehrfachdosen das Bakterienwachstum verhindern soll. Sorgen bezüglich des enthaltenen Quecksilbers seien unbegründet, so Löwer. Die in einer Dosis enthaltene Menge liege weit unter dem Grenzwert von 96 µg, den Schwangere pro Woche höchstens aufnehmen sollen.

 

Erste klinische Untersuchung mit der Vakzine nach dem Austausch des Virusstammes zeigen, dass eventuell eine Dosis ausreichen könnte. In einer deutschen Studie mit 130 Probanden im Alter von 18 bis 60 Jahren entwickelten 98 Prozent der Impflinge nach drei Wochen eine Immunreaktion, die die Immunogenitäts-Kriterien der Aufsichtsbehörden übertreffen.

 

5.2. Celtura

 

Als zweiter Impfstoff könnte in Deutschland Celtura von Novartis-Behring zum Einsatz kommen. Der Impfstoff hat bislang noch keine Zulassung und befindet sich gerade in der klinischen Erprobung. Bei Celtura handelt es sich um einen adjuvierten A(H1N1)-Impfstoff auf Zellkulturbasis. Eine Dosis enthält 7,5 µg Antigen, das in MDCK-Zellen (Madin-Darby canine kidney), einer etablierten Zelllinie aus Hundenieren, gewonnen wird. Zusätzlich ist das Adjuvanz MF59 zugesetzt. Dieses ist ähnlich zusammengesetzt wie AS03 aus Pandemrix. Es enthält Squalen (9,75 mg/Dosis), Polysorbat (1,175 mg/Dosis), Sorbitanoleat (1,175 mg/Dosis) und Citratpuffer. Der Verstärker MF59 ist auch im Grippeimpfstoff Fluad enthalten, der 1997 erstmals zugelassen wurde. Er wurde weltweit mehr als 40 Millionen Mal verimpft, ohne dass auffällige oder gravierende Nebenwirkungen beobachtet wurden.

 

Eine erste Studie mit dem A(H1N1)-Prüfimpfstoff mit 100 Teilnehmern zwischen 18 und 50 Jahren verlief erfolgreich: Celtura erwies sich als gut verträglich und effektiv. Auch diese Studie weist darauf hin, dass eventuell bereits eine Impfdosis einen ausreichenden Schutz bieten könnte. Eine Dosis der Vakzine rief bei 80 Prozent eine starke, potenziell protektive Immunreaktion hervor, nach zwei Dosen entwickelten mehr als 90 Prozent der Teilnehmer schützende Titer. Weitere Studien mit mehreren Tausend Erwachsenen und Kindern sind weltweit bereits angelaufen.

 

5.3. Risikogruppen

 

Die Einzelheiten, welche Personengruppen zu welchem Zeitpunkt geimpft werden sollen, stehen noch nicht endgültig fest. Die Ständige Impfkommission (STIKO) wird ihre Empfehlungen Ende September abgeben. Diese werden sich aber voraussichtlich an den WHO-Empfehlungen orientieren. Der WHO zufolge sollten Beschäftigte im Gesundheitswesen, zu denen auch das Apothekenpersonal gehört, sowie Beschäftigte der Polizei und Feuerwehr als Erstes immunisiert werden. Dann sollten Schwangere, chronisch Kranke mit Asthma, kardiovaskulären Erkrankungen, Diabetes oder Autoimmunerkrankungen sowie adipöse Personen folgen. Diese Gruppen haben nach vorläufigen Auswertungen von klinischen Daten ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf der Schweinegrippe und für Komplikationen. Etwa 8 Prozent der bisherigen Todesfälle betrafen Schwangere.

 

Nach den gefährdeten Gruppen würden dann vermutlich erst die 15- bis 49-Jährigen, dann Kinder und zuletzt die Über-49-Jährigen geimpft. Diese ungewöhnliche WHO-Empfehlung geht darauf zurück, dass die meisten schweren Erkrankungen und Todesfälle in der Altersgruppe zwischen 30 und 50 Jahren auftraten. Davon hatte die Mehrheit eine Grunderkrankung – immerhin ein Drittel bis die Hälfte der schweren oder tödlichen Infektionen trat allerdings bei bisher gesunden Erwachsenen auf.

 

Das Paul-Ehrlich-Institut spricht sich dafür aus, Schwangere wegen der hohen Gefährdung vorsorglich gegen die Schweinegrippe impfen zu lassen. Die beiden Pandemieimpfstoffe wären dafür geeignet, da sie sich von den gut untersuchten saisonalen Grippeimpfstoffen ableiten. Auch die Adjuvanzien, die in saisonalen Grippeimpfstoffen nicht enthalten sind, seien unbedenklich. In Tierversuchen zur Embryotoxizität zeigte sich, dass die Adjuvanzien in den Pandemie-Impfstoffen weder zu Fehlbildungen noch zu Fehlgeburten führten.

 

Eine Impfung gegen die saisonale Grippe steht einer späteren Immunisierung gegen die Schweinegrippe nicht im Wege. Die beiden Totimpfstoffe ließen sich theoretisch auch beim selben Arztbesuch verabreichen. Da der Impfstoff gegen die saisonale Grippe jetzt schon bereitsteht, empfiehlt das Robert-Koch-Institut Senioren, chronisch Kranken, medizinischem Personal und Menschen mit viel Kontakt zu anderen, sich jetzt impfen zu lassen. Sobald der Pandemie-Impfstoff zur Verfügung stehe, könnte dann ohne Sicherheitsbedenken diese Immunisierung folgen.

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