Das richtige Maß finden |
 | 31.07.2017 14:25 Uhr |
Von Dorothee Dartsch / »Mehr als fünf Arzneimittel sind zu viel. Je weniger, desto besser«: Solche pauschalen Ratschläge für geriatrische Patienten sind einfach, aber oft falsch. Eine unangemessene Arzneimitteltherapie reicht von der Anwendung überflüssiger Medikamente über die Anwendung des falschen Mittels bis hin zur unbehandelten Indikation. Dies gilt es zu erkennen und zu vermeiden.
Senioren zu ihrer Medikation zu beraten, ist eine Standardsituation – doch das Thema ist komplex und wird es immer bleiben. Es gibt immer wieder neue Arzneimittelkombinationen und die physiologischen Veränderungen, die sich auf Pharmakokinetik und -dynamik auswirken, sind bei jedem anders. Es gibt nicht »den Typ-2-Diabetiker«, sondern beispielsweise einen 75-jährigen Typ-2-Diabetiker mit Kontraindikation gegen Metformin und Glibenclamid sowie altersbedingter Sehstörung, Gicht, Bluthochdruck und chronischer Bronchitis, der sieben Arzneimittel einnimmt und allein lebt. Ein geriatrischer Patient ist alles andere als ein Standard.
Polymedikation versus Unterversorgung
Geriatrische Patienten sind keine einheitliche Gruppe, sondern höchst unterschiedlich.
Foto: Fotolia/ Ljupco Smokovski
Im Jahr 2015 wurden auf knapp 657 Millionen Fertigarzneimittel-Rezepten mehr als 40 Milliarden DDD (defined daily doses) für GKV-Versicherte verordnet und abgegeben (1). Etwas mehr als die Hälfte dieser Menge ging an die Über-65-Jährigen (2). Von den Patienten zwischen 80 und 100 Jahren haben laut GKV-Statistik weniger als 5 Prozent gar keine Arzneimitteltherapie. Dagegen nimmt fast die Hälfte der Über-80-Jährigen täglich fünf oder mehr Medikamente ein (2).
Eine Polymedikation ist typisch für die Gruppe der Senioren und sowohl durch zunehmende Morbidität als auch in manchen Fällen durch Verordnungskaskaden bedingt (siehe Medikationsliste im Fallbeispiel). Mit der Zahl der Arzneimittel steigen die Zahl der potenziellen Wechselwirkungen und der möglichen Medikationsfehler, das Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) und bei vielen Patienten die Ablehnung »des Haufens an Pillen«, der täglich mehrfach zu schlucken ist. Muss man daraus nicht den Schluss ziehen, dass es eine Obergrenze für die Zahl der täglich eingenommenen Medikamente geben sollte?
Ganz so einfach ist es nicht, denn Polymedikation ist nicht gleichbedeutend mit schlechter Gesundheitsversorgung. Dies hat eine Studie mit 180 815 chronisch kranken Erwachsenen gezeigt, in der die Beziehung zwischen Erkrankungen, Verordnungsdaten und ungeplanten Krankenhausaufnahmen untersucht wurde (3).
Eine 79-jährige Patientin mit Hypertonie, koronarer Herzkrankheit, chronischen neuropathischen Schmerzen und Dranginkontinenz entwickelt aktuell eine zunehmende Verwirrtheit. Laborparameter sind der Apotheke nicht bekannt. Ihre Medikation ist umfangreich:
Für Patienten mit nur wenigen Erkrankungen galt das Erwartete: Je mehr Arzneimittel sie einnahmen, desto häufiger mussten sie ungeplant ins Krankenhaus. So war bei Patienten mit einer einzigen Erkrankung und zehn oder mehr Arzneimitteln das Risiko einer Krankenhausaufnahme um den Faktor 3,4 höher als bei Patienten mit einer Erkrankung und einem bis drei Arzneimitteln. Dagegen hatte unter den Patienten mit sechs oder mehr Erkrankungen diejenige Gruppe das niedrigste Risiko einer Krankenhauseinweisung, die zwischen einem und sechs Medikamente einnahm. Bei sechs oder mehr Erkrankungen hatte sowohl die Gruppe mit zehn oder mehr als auch – unerwarteterweise – die Gruppe, die gar kein Arzneimittel einnahm, ein 1,5-fach erhöhtes Risiko für eine Aufnahme ins Krankenhaus (3). Die Studie unterstreicht, dass für jeden Patienten das optimale Maß an Arzneimitteltherapie gefunden werden muss.
Auch eine Untertherapie kommt im Alter häufig vor. Interessanterweise betrifft dies Menschen unter Polymedikation nicht seltener als Patienten, die wenig Arzneimittel einnehmen (4). Manche Studien haben sogar gezeigt, dass gerade Patienten unter Polymedikation tendenziell häufiger unterversorgt sind (5, 6, 7). Was im ersten Moment paradox erscheint, lässt sich unter anderem mit dem Bestreben erklären, eine ohnehin lange Arzneimittelliste möglichst nicht noch weiter zu verlängern. Ein Problem ist auch, dass Senioren in klinischen Studien nicht ausreichend erfasst werden, sodass es wenig eindeutige Aussagen gibt, wann ein Arzneimittel angezeigt ist und wann nicht. Klar ist aber auch, dass Untertherapie zu Krankenhauseinweisungen führt (8).
| Analgetikum | PRISCUS | FORTA |
|---|---|---|
| Naproxen | langfristig bis 2 x 250 mg/d einsetzbar und der Anwendung von Tramadol vorzuziehen | D für langfristigen Einsatz, besser: Paracetamol oder Metamizol |
| Tilidin | präferiertes Stufe-II-Opioid | mit Naloxon: C |
| Oxycodon | präferiertes Stufe-III-Opioid | ohne Naloxon: B, mit Naloxon: C |
Wie geeignet sind die verordneten Wirkstoffe?
Beim Erkennen von unangemessenen Arzneitherapien helfen Listen, die in den letzten 25 Jahren entwickelt wurden. Für die Identifizierung von Übertherapie können die STOPP-Kriterien eingesetzt werden, um Untertherapie aufzudecken, die START-Kriterien. Falsche, das heißt im Alter suboptimale Arzneistoffe finden sich in mehreren sogenannten PIM-Listen (PIM: potentially inappropriate medication). Die älteste ist die US-amerikanische Beers-Liste. Für Deutschland wurden die PRISCUS- und die FORTA-Liste entwickelt. Ihnen allen ist gemeinsam, dass sie Hilfestellung bieten, aber keine absoluten Regeln darstellen. Darum lautet die Bezeichnung »potenziell inadäquat« und nicht »grundsätzlich inadäquat«. Ob ein PIM für einen Patienten tatsächlich inadäquat ist, muss in jedem Einzelfall entschieden werden.
Die Beers-Liste mit im Alter als unangemessen klassifizierten Wirkstoffen und Wirkstoffgruppen wurde 1991 erstmals veröffentlicht und periodisch aktualisiert, zuletzt 2015 (9), sowie um Alternativempfehlungen für die unangemessenen Wirkstoffe erweitert. Nicht zuletzt weil die Beers-Liste den US-amerikanischen Markt abbildet, wurde 2010 die nach einer Expertenbefragung zusammengestellte PRISCUS-Liste veröffentlicht (10). Ein Maß für die Einigkeit der Experten hinsichtlich der Einstufung der Wirkstoffe ist das in der PRISCUS-Tabelle angegebene Ergebnis der Delphi-Befragung als Mittelwert, 95-Prozent-Konfidenzintervall und Median (Abbildung). Je kleiner Mittelwert und Median sind und je dichter sie beisammen liegen, desto eindeutiger und einheitlicher war die Einstufung des betreffenden Wirkstoffs als potenziell inadäquat. Fünf Jahre später stellten Experten aus sechs europäischen Ländern auf ihrer Basis eine ergänzte europäische Version vor (11).
Ein weiteres Hilfsmittel ist die FORTA-Liste (12), die Positiv- und Negativempfehlungen für die Arzneimitteltherapie im Alter enthält und zuletzt 2015 aktualisiert wurde (13). Die FORTA-Liste ordnet die Wirkstoffe in vier Kategorien ein:
Die Zuordnung zur Kategorie ist indikationsabhängig. So befinden sich Digitalis-Präparate für die Indikation Herzinsuffizienz in der Kategorie C, für Vorhofflimmern findet man Digoxin dagegen in Kategorie B. Für manche Wirkstoffe ist die Einstufung zudem altersabhängig, zum Beispiel für Statine nach einem Herzinfarkt: Bei Unter-86-Jährigen gelten sie als A, ab 86 Jahren als Kategorie B.
Mit dem Einsatz der Listen potenziell inadäquater Wirkstoffe sollen UAW vermieden werden, deren Risiko und Häufigkeit mit der Zahl der verwendeten Arzneimittel steigt (14). Wenn Senioren ungeplant ins Krankenhaus eingewiesen werden, geschieht dies in 5 bis 10 Prozent der Fälle aufgrund von UAW (15, 16, 17, 18, 19). 6 Prozent der Einweisungen wegen UAW enden sogar tödlich (17). Unerwünschte Effekte, zumal unspezifische wie Schwindel, Verwirrtheit und Vergesslichkeit sowie geriatrische Syndrome sind oft schwer auseinanderzuhalten und können zu vermeidbaren Verordnungskaskaden führen (lesen Sie dazu auch den Titelbeitrag in PZ 29/2015, S. 28 ff).
Blick auf das Fallbeispiel mit PRISCUS und FORTA
Die kardiovaskuläre Therapie der 79-jährigen Patientin des Fallbeispiels, bestehend aus Enalapril, Furosemid, ASS und Simvastatin, wird in der PRISCUS-Liste nicht als kritisch eingestuft. Von der FORTA-Liste werden die Wirkstoffe mit A sowie B beurteilt. Für die Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS wird nach Indikationen differenziert: A für den Einsatz bei instabiler Angina Pectoris sowie nach Herzinfarkt oder vaskulärem Schlaganfall, D bei Vorhofflimmern, weil dann Antikoagulanzien vorzuziehen sind. Statine werden für dieselben Indikationen wie ASS als A eingestuft.
Bei der Schmerztherapie (Naproxen, Tramadol, Oxycodon, Paracetamol und Carbamazepin) bestehen sowohl Optimierungspotenzial als auch Diskrepanzen zwischen den Empfehlungen beider Listen (Tabelle). So fallen Carbamazepin in der Indikation »Schmerz« sowie die langfristige Anwendung von Naproxen in der FORTA-Liste in die Kategorie D. Günstiger eingestuft sind Gabapentin und Pregabalin (beide C) anstelle von Carbamazepin sowie Paracetamol (A) und Metamizol (B) anstelle von NSAR.
Bei der Entscheidung, ob ein bestimmter Arzneistoff eingesetzt werden sollte oder nicht, helfen die Start- und Stopp-Kriterien.
Foto: Fotolia/ Olivier Le Moal
Auch die PRISCUS-Liste empfiehlt, statt Carbamazepin, das im Alter ein erhöhtes Risiko für Hyponatriämie und andere UAW bedeutet, beispielsweise Gabapentin einzusetzen. Naproxen kann gemäß PRISCUS-Liste dagegen bis zu einer Tagesdosis von zweimal 250 mg und für maximal eine Woche auch höher dosiert eingesetzt werden. Die PRISCUS-Liste warnt für Tramadol vor vermehrten zentralnervösen Wirkungen bei Senioren und präferiert als Nicht-Opioide Paracetamol, Ibuprofen oder Naproxen (!) und als Opioid-Analgetika Tilidin oder Oxycodon. Beide werden allerdings von der FORTA-Liste in Kombination mit Naloxon als Kategorie C eingestuft, möglicherweise wegen des bei älteren Personen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöhten Risikos für Arrhythmien und Hypo- und Hypertonie (beide sind gleichermaßen als »häufige UAW« gelistet) durch Naloxon (Fachinformation Naloxon verschiedener Hersteller).
Bei den weiteren Indikationen gibt es wieder mehr Übereinstimmung zwischen den Listen. Beide bevorzugen Omeprazol gegenüber Ranitidin, bei dem die PRISCUS-Liste auf ein erhöhtes Risiko für ZNS-Wirkungen und den Bedarf der Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion hinweist. Omeprazol ist als B eingestuft – sofern es indiziert ist. Die PRISCUS-Liste empfiehlt unter Hinweis auf das erhöhte Risiko von Clostridium-Infektionen und von Knochenbrüchen, die hohe Dosis von 40 mg/d maximal für acht Wochen einzusetzen.
Die PRISCUS-Liste bewertet Tolterodin als vorteilhaft gegenüber Oxybutynin, gegenüber Fesoterodin und Trospium jedoch als unterlegen. Die FORTA-Liste präferiert Fesoterodin (B) vor Tolterodin, Trospium und retardiertem Oxybutynin (alle C) sowie nicht-retardiertem Oxybutynin (D). Bei stark eingeschränkter Nierenfunktion (unter 30 ml/min) muss die Tolterodin-Dosis von 4 auf 2 mg pro Tag begrenzt werden.
Hinsichtlich der Laxanzien nennt die PRISCUS-Liste Bisacodyl nicht explizit, zieht aber die osmotisch aktiven Wirkstoffe Macrogol und Lactulose den Kontaktlaxanzien vor, die eher zu Elektrolytstörungen und Hypoalbuminämie führen können.
Bewertung der Medikation
Welche Schmerztherapie nützt ihr am besten?
Foto: Fotolia/vbaleha
Zusammenfassend lässt sich mithilfe der beiden Listen Folgendes für das Fallbeispiel feststellen. Gegen die kardiovaskulären Wirkstoffe liegen keine negativen Empfehlungen vor. Für ASS und Simvastatin sind allerdings definierte Indikationen angegeben, deren Vorliegen im aktuellen Fall zu prüfen wäre. Gleiches gilt für Omeprazol. Hier ist auch eine Dosisreduktion zu überlegen. Auf die gleichzeitige Einnahme von Ranitidin (ZNS-Nebenwirkungen) sollte möglichst verzichtet werden, da die Patientin zunehmend verwirrt ist. Aus demselben Grund sollte der Arzt, sofern aus der Vorgeschichte nichts gegen Gabapentin oder Pregabalin spricht, von Carbamazepin (ZNS-Nebenwirkungen) auf eines dieser Ko-Analgetika umstellen.
Altersunabhängig ist die Einnahme von Opioiden nach Bedarf ebenso wenig sinnvoll wie die gleichzeitige Gabe von Tramadol und Oxycodon. Sinnvolle Optionen sind, je nach Schmerzintensität, entweder Tilidin oder Oxycodon nach festem Schema, die im Bedarfsfall durch Paracetamol, Metamizol oder, falls nur selten nötig und Nierenfunktion ohne Befund, Naproxen ergänzt werden. Tramadol sollte wegen der ZNS-Wirkung eher vermieden werden. Falls Tolterodin und Bisacodyl aktuell keine Beschwerden verursachen, ist keine Intervention erforderlich, ansonsten stehen besser bewertete Alternativen zur Verfügung.
Die Substitution mit Kalium ist bei der Kombination aus ACE-Hemmer und Schleifendiuretikum und bei unbekannter Nierenfunktion altersunabhängig kritisch, wenn kein Serumkalium-Wert bekannt ist. Regelmäßige Kontrollen und sofortiges Absetzen bei erhöhten Werten sind (lebens-)notwendig.
Als wichtige Fragen bleiben offen, ob ASS (cave Ulkusrisiko), Simvastatin (cave Myopathien, eventuell durch Analgetika maskiert) und Omeprazol (cave Infektions- und Frakturrisiko) bei der Patientin indiziert oder ob sie verzichtbar sind.
Passt die Medikation zum Patienten – das ist die entscheidende Frage.
Foto: AOK
Über- und Untertherapie feststellen
Die STOPP- und START-Kriterien wurden 2008 in Irland entwickelt und inzwischen einmal aktualisiert (20). Die STOPP-Liste enthält momentan 81 nach physiologischen Systemen geordnete Gegebenheiten, bei denen bestimmte Wirkstoffe nicht eingesetzt werden sollten. Die aktuell 34 START-Kriterien beschreiben dagegen Situationen, in denen bestimmte Wirkstoffe eingesetzt werden sollten.
Kürzlich wurde die Studienlage zur Anwendung der START- und STOPP-Kriterien zusammengefasst. Die Autoren kamen zu dem Ergebnis, dass hierdurch Stürze, Delirium, Dauer von Klinikaufenthalten, Arztbesuche und Arzneimittelkosten reduziert werden konnten. Lebensqualität und Mortalität veränderten sich nicht (21).
Zusätzlich zu prüfen:
Quelle: (23), modifiziert durch (24)
Blick auf das Fallbeispiel mit START und STOPP
Von den kardiovaskulären Wirkstoffen fällt nur Furosemid klar unter die STOPP-Kriterien. Bei Inkontinenz sollte es möglichst abgesetzt werden. Ohnehin ist es bei Hypertonie nicht als erster und einziger Blutdrucksenker einzusetzen, sondern nur bei Ödemen mit kardialer, hepatischer oder renaler Ursache.
Ansonsten präferieren die START-Kriterien je nach kardialer Erkrankung zur Blutdrucksenkung ACE-Hemmer (bei Herzinsuffizienz oder Koronarerkrankung) oder Betablocker (bei ischämischen Herzerkrankungen). Bei einem erhöhten Kaliumspiegel wäre der ACE-Hemmer (vorübergehend) abzusetzen. ASS ist gemäß den START-Kriterien indiziert bei Erkrankungen der koronaren, zerebralen oder peripheren Arterien, genau wie bis zum Alter von 85 Jahren ein Statin.
Opioide sind laut START-Kriterien bei moderaten bis starken Schmerzen anzusetzen, die mit Nicht-Opioiden nicht ausreichend kontrolliert werden können. Ein Laxans gehört von Beginn an dazu. NSAR wie Naproxen sind gemäß STOPP-Kriterien bei eingeschränkter Nierenfunktion (unter 50 ml/min) abzusetzen.
Ein Protonenpumpenhemmer (PPI) soll gemäß START-Kriterien angesetzt werden, wenn ältere Patienten mit Ulkuserkrankung ASS zur Thrombozytenaggregation und/oder nicht-steroidale Antiphlogistika einnehmen.
Zusammenfassend rechtfertigen die START- und STOPP-Kriterien den Einsatz von ASS und Simvastatin und geben Aufschluss darüber, welche konkreten Fragen zu klären sind, um über die Indikation von Furosemid und Omeprazol zu entscheiden:
Priscus-Liste:
www.priscus.net/download/PRISCUS-Liste_PRISCUS-TP3_2011.pdfcus.net/download/PRISCUS-Liste_PRISCUS-TP3_2011.pdf.
FORTA-Liste:
www.umm.uni-heidelberg.de/ag/forta/FORTA_Liste_2015_deutsche_Version.pdf.
STOPP- und START-Kriterien:www.bentonfranklincms.com/yahoo_site_admin/assets/docs/Buchman_Hand_Out-_liste-start-stopp-version.53101600.pdf.
(letzter Zugriff: 23. Juni 2017)
Therapiequalität nach MAI
Die vorgestellten Listen haben vorwiegend die Auswahl des richtigen Wirkstoffs im Fokus und weisen manchmal auf eine Dosisanpassung hin. Wesentlich mehr Aspekte des Medikationsprozesses werden mit dem sogenannten Medication Appropriateness Index (MAI) erfasst. Hier handelt es sich um einen Fragenkatalog, der auch in der Hausärztlichen Leitlinie Multimedikation verwendet wird (Kasten). Um den Score zu ermitteln, werden für jede Frage zwischen einem und drei Punkten vergeben: ein Punkt für ein klares Ja, drei Punkte für ein klares Nein. Je niedriger die Gesamtpunktzahl, desto dichter ist die Therapie also am Optimum. Der MAI-Score ist, anders als die reine Zahl der verordneten oder angewandten Arzneimittel oder Polymedikation per se, ein anerkannter Qualitätsindikator für eine angemessene Pharmakotherapie (22).
Bei einer optimalen Therapie sind alle insgesamt 14 Fragen zu bejahen. Ein »Nein« sollte immer die Analyse auslösen, ob das gefundene Problem bei der Verordnung berücksichtigt wurde – manchmal müssen Probleme nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung in Kauf genommen werden. Ebenso ist zu prüfen, ob eine Umstellung der Therapie möglich ist, die das Problem vermeidet. Insgesamt ist Polymedikation in vielen Fällen vertretbar und zwar dann, wenn fünf Bedingungen erfüllt sind:
Ob alle Kriterien erfüllt sind, muss in jedem Einzelfall geprüft und die Analyse regelmäßig wiederholt werden. Nur dann ist der Punkt zu erkennen, an dem die Therapie umgestellt werden muss.
Die Prüfung einer umfangreichen Polymedikation anhand der vorgestellten Listen ist zeitaufwendig, auch wenn der Prozess mit zunehmendem Training schneller von der Hand geht. Aber sie lohnt sich, denn je mehr Arzneimittel ein Patient einnimmt und je höher der MAI-Score zu Beginn ist, desto größer ist der Nutzen einer Therapieoptimierung, die die eingenommenen Arzneimittel auf das notwendige Minimum einstellt (25). /
Dorothee Dartsch studierte Pharmazie an der Universität Hamburg und wurde im Fach Pharmakologie/Toxikologie promoviert. 2002 wurde sie als Juniorprofessorin an die Universität Hamburg berufen, um dort das neu geschaffene Fach Klinische Pharmazie zu etablieren. Aktuell ist Dartsch Leiterin der von ihr gegründeten CaP Campus Pharmazie GmbH, die berufsbegleitende Online-Seminare in Klinischer Pharmazie für Apotheker anbietet. Dartsch ist zudem Referentin für Kammern und Fachgesellschaften. Ehrenamtlich repräsentiert sie als Vizepräsidentin die Apothekerkammer Hamburg.
Dr. Dorothee Dartsch
CaP Campus Pharmazie GmbH
Planckstraße 13
22765 Hamburg
E-Mail: d.dartsch@campus-pharmazie.de
Literatur
