Die Progredienz aufhalten |
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18.07.2016 |
Von Christian Labenz und Joachim Labenz / Immer wenn die Regenerationskapazität der Leber überschritten ist, wird zerstörtes Gewebe durch Bindegewebe ersetzt. Der Endpunkt dieses Fibrose-Prozesses ist die Leberzirrhose. Darunter versteht man den vollständigen Umbau der Leberarchitektur durch Narbengewebe mit Verlust des normalen Läppchenaufbaus und damit nachhaltiger Störung oder Verlust der Leberfunktion.
Nach aktuellen Schätzungen sind etwa 1 Million Menschen in Deutschland an einer Leberzirrhose erkrankt (1,7 Prozent der Erwachsenen) und jährlich sterben etwa 20 000 daran (2,2 Prozent aller Todesfälle) (1; www.gbe-bund.de).
Abbildung 1: Progression und Regression chronischer Lebererkrankungen
Prinzipiell kann jede chronische Erkrankung der Leber über eine progrediente Fibrosierung zu einer Zirrhose führen. Das Ursachenspektrum lässt sich in Infektionen, Autoimmunerkrankungen, venöse Abflussstörungen, Stoffwechselerkrankungen, Cholestasen und kryptogen (idiopathisch) einteilen (Tabelle 1).
Die häufigsten Risikofaktoren und Grunderkrankungen sind in westlichen Industrienationen neben dem Alkohol die Virushepatitiden (Hepatitis B, C und D) und die nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH). Schon heute ist die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung die häufigste chronische Lebererkrankung der Welt (2). Dies liegt an der stetig zunehmenden Inzidenz des metabolischen Syndroms einschließlich Diabetes mellitus Typ 2. Bei stark übergewichtigen Personen liegt die Prävalenz der Fettlebererkrankung bei 37 Prozent (3). Die häufigste erbliche Stoffwechselkrankheit ist die Hämochromatose, die auch heute noch oft zu spät oder gar nicht diagnostiziert wird.
| Ursachen | Beispiele |
|---|---|
| Infektionen | Hepatitis B (und D), Hepatitis C |
| Autoimmunerkrankungen |
autoimmune Hepatitis primär sklerosierende Cholangitis (PSC) primäre biliäre Zirrhose (PBC) |
| venöse Abflussstörung |
Rechtsherzinsuffizienz Pericarditis constrictiva Budd-Chiari-Syndrom Venenverschlusskrankheit |
| Stoffwechselerkrankungen |
Hämochromatose Morbus Wilson α1-Antitrypsin-Mangel Speicherkrankheiten Nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH) |
| Cholestase |
Gallengangsatresie chronische Cholangitis/Cholestase Ischämische sklerosierende Cholangitis |
| Fremdstoffe/Arzneimittel |
Alkohol Medikamente wie Isoniazid, Methotrexat, nicht-steroidale Antirheumatika |
| andere Ursachen | intestinaler Bypass, kryptogene Zirrhose |
Progredient und fatal
Alle chronischen Lebererkrankungen können durch Triggerung verschiedener molekularer Mechanismen zu einer progredienten Leberfibrose führen. Der fibrotische Umbau lässt sich nahezu immer durch Therapie der auslösenden Ursache unterbinden oder zumindest verzögern. Der zeitliche Verlauf ist sehr variabel und hängt von der Ätiologie der Lebererkrankung, von individuellen Patientencharakteristika wie Alter und Geschlecht sowie weiteren Risikofaktoren wie Alkohol und Rauchen ab (Abbildung 1) (4). Der Progress wird besonders dann beschleunigt, wenn mehrere Schädigungsfaktoren die Leber treffen, zum Beispiel Alkoholkonsum und Übergewicht bei chronischer Hepatitis C.
Wenn das Stadium einer Leberzirrhose erreicht ist, unterscheidet man klinisch eine kompensierte von einer dekompensierten Zirrhose. Definiert ist die Dekompensation durch die Komplikationen Aszites, Varizenblutungen, Ikterus und/oder hepatische Enzephalopatie.
Leider erfolgt die Erstdiagnose der Leberzirrhose oft erst im Stadium der Dekompensation (1). Die Überlebensraten unterscheiden sich eklatant: Während die mittelfristige Lebenserwartung bei kompensierter Zirrhose nicht wesentlich reduziert ist, weisen Patienten mit Dekompensation eine erhebliche Übersterblichkeit auf (5-7). Die wichtigsten Progressions- und Dekompensationsfaktoren sind Infektionen, neu auftretende Virushepatitiden und Reaktivierungen, Alkohol, gastrointestinale Blutungen, Medikamente, chirurgische Eingriffe, Ischämien und die zirrhotische Kardiomyopathie.
Eine Leberzirrhose ist der Hauptrisikofaktor für die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms (HCC). Das Risiko liegt bei 1 bis 7 Prozent pro Jahr (4). In Einzelfällen kann ein HCC auch in der noch nicht zirrhotischen Leber entstehen. Das Risiko einer Krebsentstehung wird durch Heilung der Grundkrankheit, zum Beispiel Hepatitis C, nicht eliminiert, sodass betroffene Patienten weiterhin überwacht werden müssen.
Folgen der gestörten Leberfunktion
Verzicht auf Alkohol, Gewichtsreduktion und körperliche Bewegung: Das sind Therapieprinzipien bei nicht-alkoholischer Fettlebererkrankung.
Foto: Shutterstock/rj lerich
Die Leber ist die zentrale Stoffwechselfabrik des menschlichen Körpers. Durch den zirrhotischen Umbau mit Aufhebung der normalen Läppchenarchitektur kommt es zu erheblichen Funktionsstörungen. Diese betreffen sowohl die Synthese-, Speicher- und Entgiftungsfunktion als auch die Infektabwehr. Die gestörte Albumin-Synthese begünstigt beispielsweise die Aszites- und Ödembildung. Eine verminderte Bildung plasmatischer Gerinnungsfaktoren erhöht die Blutungsneigung. Die wichtigsten Auswirkungen einer gestörten Speicherfunktion der Leber sind eine diabetische Stoffwechsellage, Mangelzustände von Vitaminen wie Folsäure, Anämie und neurologische Störungen.
Ist die Entgiftung gestört, kann eine hepatische Enzephalopathie auftreten, die mit subklinischen Defiziten einhergehen kann, in schweren Fällen aber auch zum Koma und zum Tod führt. Darüber hinaus werden viele Medikamente in der Leber abgebaut, sodass es bei Störung dieser Partialfunktion zur toxischen Akkumulation kommen kann.
Die supprimierte Infektabwehr wird häufig unterschätzt. Infekte verlaufen oft deutlich schwerer als bei lebergesunden Patienten, auch ist das Sepsisrisiko erhöht. Eine besondere Infektion bei Patienten mit Leberzirrhose ist die spontan bakterielle Peritonitis, die durch Translokation von Darmbakterien in den Aszites auftritt und bei Nichterkennen eine schlechte Prognose hat.
Behandlung der Grundkrankheit
Bei Diagnose eines chronischen Leberschadens ist eine Identifizierung der zugrunde liegenden Ursache unerlässlich. Die wirksame Behandlung des oder auch manchmal der Grunderkrankungen kann den fibrosierenden Prozess stoppen (Abbildung 1). Dies haben Studien bei Hepatitis-bedingter Leberzirrhose gezeigt; in Einzelfällen kam es sogar zur Rückbildung (8). Dies ist ein Paradigmenwechsel in der Hepatologie, da die Leberzirrhose bisher als irreversibler Endzustand galt. Prinzipiell sind nahezu alle häufigen Lebererkrankungen behandelbar.
Hepatitis B: weltweit ein wichtiger Risikofaktor für eine Leberzirrhose
Foto: Fotolia/jarun011
Patienten mit Leberzirrhose sollten grundsätzlich auf Alkohol verzichten. Die Ernährung sollte ausgewogen und proteinreich sein (1,2 bis 1,5 g/kg Körpergewicht). Bei Unterernährung kann eine Spätmahlzeit vor dem Schlafengehen hilfreich sein. Da Vitamin D in der Leber aktiviert werden muss, sollte bei einem nachgewiesenen Mangel substituiert werden.
Einer der wichtigsten Risikofaktoren ist in den westlichen Industrienationen weiterhin der chronische Alkoholabusus. Etwa ein Drittel aller Lebererkrankungen wird hierdurch induziert. Die kritische Grenze liegt für Männer bei etwa 40 g Alkohol/Tag und für Frauen bei 20 g/Tag. Die wirksame Therapie ist der konsequente Verzicht auf jeglichen Alkoholkonsum. Die aktuellen Empfehlungen zur Entwöhnung bei Alkoholabhängigkeit wurden in einer S3-Leitlinie zusammengefasst (www.awmf.org/leitlinien).
Nicht-alkoholische Fettlebererkrankung
Unterschieden wird die nicht-alkoholische Fettleber (NAFL: non-alcoholic fatty liver) von der nicht-alkoholischen Fettleberhepatitis (NASH: non-alcoholic steatohepatitis). Etwa 15 Prozent der Patienten mit Fettlebererkrankung entwickeln eine Steatohepatitis, die in eine Zirrhose münden kann. Ohne Zweifel wird die Bedeutung der Fettlebererkrankung weiter zunehmen. Schon heute spielt diese als Grundkrankheit für Lebertransplantationen und hepatozelluläre Karzinome eine wichtige Rolle.
Therapeutisch steht – neben dem Verzicht auf Alkohol und einer Gewichtsreduktion – eine Anpassung des Lebensstils im Mittelpunkt. Körperliche Bewegung ist unabhängig vom BMI günstig. Medikamentöse Maßnahmen wie hoch dosiertes Vitamin E, Ursodesoxycholsäure oder Glitazone können heute (noch) nicht empfohlen werden. Der künftige Stellenwert von Obeticholsäure ist unklar, da noch eine abschließende Nutzen-Risiko-Bewertung bei nachgewiesener Wirksamkeit erfolgen muss (9). In Einzelfällen kann eine bariatrische Operation bei schwerer Adipositas erwogen werden (10).
Eine wichtige Rolle in der Betreuung von Patienten mit Leberzirrhose hat die Ernährung. Diese sollte ausgewogen sein, genügend Energie (30 bis 35 kcal/kg Körpergewicht und Tag) und 1,2 bis 1,5 g Eiweiß/kg/Tag (vor allem pflanzliches) enthalten. Dadurch lässt sich die Prognose verbessern. Kaffee hemmt offenbar den fibrosierenden Leberprozess, wie eine Metaanalyse gezeigt hat. Es scheint sogar eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zu geben (30). Alkohol sollte komplett gemieden werden. Auch Rauchen schädigt die Leber. Aktuelle Untersuchungen deuten an, dass Zink möglicherweise einen antifibrotischen Effekt hat. Ferner ist ausreichend körperliche Bewegung wichtig.
Medikamente aus anderer Indikation und Nahrungsergänzungsmittel sollten nur bei zwingender Notwendigkeit eingesetzt werden. Bei negativer Serologie ist eine Impfung gegen Hepatitis A und B angezeigt. Kontrolluntersuchungen von Patienten mit Leberzirrhose sollten mindestens alle sechs Monate erfolgen. Ein endoskopisches Varizen-Screening ist im Abstand von einem bis drei Jahren sinnvoll.
Hepatitis B, C und D
Die Hepatitis B ist weltweit ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung einer Leberzirrhose. Entscheidend ist die Prävention durch konsequente Impfung. 95 Prozent der akuten Hepatitis-B-Infektionen heilen aus, 5 Prozent verlaufen chronisch. Eine chronische Hepatitis B sollte bei Vorliegen einer Zirrhose immer behandelt werden. Ist dies nicht der Fall, werden die Viruslast und die Aktivität der Erkrankung, zum Beispiel gemessen mit der GPT (Glutamat-Pyruvat-Transaminase, neuere Bezeichnung: Alanin-Aminotransferase, ALAT), zur Therapieentscheidung herangezogen.
Die chronische Hepatitis B kann nur in Einzelfällen geheilt werden, zum Beispiel durch Therapie mit pegyliertem Interferon bei entsprechender klinischer Konstellation (junger Patient, hohe entzündliche Aktivität, niedrige Viruslast). Bei den meisten Patienten ist zwar keine Heilung, aber eine Unterdrückung der Virusreplikation möglich, sodass die Hepatitis in eine stabile Remission überführt werden kann. Geeignete Virustatika sind neben dem lange bekannten Lamivudin vor allem Tenofovir und Entecavir, die sich neben einer hohen Wirksamkeit durch eine hohe Resistenzbarriere und gute Verträglichkeit auszeichnen (11, 12). Nach Absetzen einer virustatischen Therapie kommt es meist zu einem Rezidiv der Virämie (Virusreplikation) und der Hepatitis. Bei einer Koinfektion mit dem Hepatitis-D-Virus (HDV) sinken die Erfolgsaussichten der Therapie drastisch.
Die Hepatitis C wird in den kommenden Jahren als Risikofaktor in den Hintergrund treten, denn die Weiterentwicklung der Therapie ermöglichte einen Quantensprung. So werden heute mit einfachen Therapieschemata bei guter Verträglichkeit Heilungsraten von deutlich über 90 Prozent erreicht (13). Diese modernen Therapeutika sind allerdings noch sehr teuer. Da es sich um eine einmalige und zeitlich limitierte Behandlung handelt, dürfte eine Kosten-Nutzen-Analyse dennoch positiv ausfallen. Ein noch ungelöstes Problem ist die vermutlich hohe Dunkelziffer der chronisch mit Hepatitis-C-Virus infizierten Personen.
Hämochromatose
Die Hämochromatose (erblich bedingte Eisenspeicherkrankheit) lässt sich durch Aderlass wirksam behandeln. Bei rechtzeitiger Entdeckung und konsequenter Therapie kann die Lebenserwartung normalisiert werden.
Abbildung 2: Stufentherapie des Aszites; statt Furosemid kann auch Torasemid, initial 10 bis 20 mg und maximal 40 mg pro Tag eingesetzt werden.TIPSS: transjugulärer intrahepatischer portosystemischer stentgestützter Shunt
Ziel der Behandlung ist die Senkung des Ferritins im Serum auf 20 bis 50 ng/ml. Hierzu sind initial häufig 50 bis 100 Aderlässe notwendig, da der überschüssige Eisen-Pool im Körper oftmals deutlich über 10 g liegt und mit jedem Aderlass etwa 250 mg Eisen dem Körper entzogen werden. Nach Erreichen des Therapieziels genügen meist zwei bis vier Aderlässe pro Jahr, um die Krankheit zu kontrollieren. Nur wenn eine Aderlass-Therapie nicht möglich ist, kann eine Behandlung mit Deferoxamin erwogen werden.
Das grundlegende Problem bei der Hämochromatose ist die unregulierte Aufnahme von Nahrungseisen unabhängig vom Bedarf. Diätetische Maßnahmen zur Reduktion der oralen Eisenzufuhr sind kaum wirksam. Alkohol ist zu meiden, da dieser die Eisenresorption steigern und die Leber zusätzlich schädigen kann. Eine orale Eisensupplementation, wie sie manchmal reflexartig bei niedrigen Eisenspiegeln erfolgt, ist unbedingt zu vermeiden. Dies gilt auch für die Gabe von Vitamin-C-Präparaten, die schwere kardiale Arrhythmien auslösen können.
Protonenpumpenhemmer können die Eisenresorption reduzieren, eine allgemeine Empfehlung als Adjuvans bei Hämochromatose kann man aber nicht geben (14, 15).
Komplikationen oft schon bei der Erstdiagnose
Die Mehrzahl der Patienten weist bei Erstdiagnose einer Leberzirrhose bereits eine Dekompensation auf. In einer skandinavischen Studie war die häufigste Komplikation mit 55 Prozent der Aszites, 11 Prozent präsentierten sich mit einer hepatischen Enzephalopathie und 6 Prozent mit einer Varizenblutung (1). Nur knapp ein Viertel der Patienten hatte bei der Erstdiagnose keine Komplikationen.
Neue Forschungen haben gezeigt, dass Veränderungen des Darm-Mikrobioms und Translokationen von Bakterien und Bakterienbestandteilen durch die Darmwand offenbar eine wichtige Rolle in der Entstehung der Komplikationen spielen. Eine hierdurch ausgelöste systemische Inflammation geht mit einer Abnahme der Lebersyntheseleistung und einer Zunahme des Portalvenendrucks einher. Darüber hinaus steigt das Risiko für bakterielle Infektionen.
Bei allen Patienten mit Komplikationen einer Leberzirrhose sollte die Indikation zur Lebertransplantation geprüft werden.
Abgestufte Therapie des Aszites
Hepatozelluläres Karzinom in Hämochromatose
Foto: A. Tannapfel, Ruhr-Universität Bochum
Als Therapieindikation für Aszites gilt heute der klinische Nachweis, nicht das sonografische Aufspüren geringer Flüssigkeitsansammlungen in der Bauchhöhle. Ziel der Therapie ist die symptomatische Kontrolle des Aszites. Eine vollständige Beseitigung ist nicht immer erforderlich, da eine zu forcierte Diurese häufig die Nieren- und auch die Hirnfunktion beeinträchtigt (16).
Die Therapie erfolgt nach einem Stufenschema (Abbildung 2). Zu Beginn stehen Allgemeinmaßnahmen im Vordergrund. Eine eiweißreiche (1,2 bis 1,5 g/kg Körpergewicht, KG) und ausreichende kalorische Ernährung (25 kcal/kg KG Nicht-Eiweiß-Energie) werden empfohlen. Eine früher oft empfohlene Kochsalzrestriktion (unter 5 g pro Tag) wird heute nur noch bei refraktärem oder schwierig zu behandelndem Aszites angeraten. Auch eine Flüssigkeitsbeschränkung ist nur bei einer Hyponatriämie von unter 125 mmol/l indiziert (1,5 l/Tag). NSAR, ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Inhibitoren sind – wenn möglich – abzusetzen.
Genügen Allgemeinmaßnahmen nicht, erfolgt im nächsten Schritt die Gabe eines Aldosteron-Antagonisten (Spironolacton) – sofern Nierenfunktion und Elektrolyte dies zulassen. Bei unzureichendem Effekt werden zusätzlich Schleifendiuretika, vor allem Furosemid (oder Torasemid), meist in Kombination mit Spironolacton und in Einzelfällen zusätzlich oder allein Xipamid eingesetzt. Reicht eine Diuretika-Therapie zur Kontrolle des Aszites nicht aus oder ist sie nicht möglich, werden großvolumige Parazentesen (Punktion der Bauchhöhle und Ablassen großer Mengen an Flüssigkeit) mit Albumin-Substitution empfohlen (Abbildung 2). Bei weiterhin refraktärem Aszites kann bei nicht zu schlechter Leberfunktion operativ ein sogenannter transjugulärer intrahepatischer portosystemischer stentgestützter Shunt (TIPSS) angelegt oder letztlich eine Lebertransplantation erwogen werden.
In den letzten Jahren wurde geprüft, ob eine Modulation des Darmmikrobioms eine therapeutische Option sein könnte. Tatsächlich gelang es in einer Studie, bei Patienten, die an einer alkoholischen Leberzirrhose litten, die Hämodynamik und auch die glomeruläre Filtration durch Rifaximin signifikant zu verbessern (17). Dies erklärt kasuistische Beobachtungen, dass mit einer solchen Therapie auch ein refraktärer Aszites in Einzelfällen kontrolliert werden kann.
Eine weitere neue Maßnahme zur Kontrolle des refraktären Aszites ist die Implantation einer sogenannten Alpha-Pumpe. Hiermit wird die Flüssigkeit kontrolliert über einen peritonealen Katheter direkt in die Blase geleitet.
Eine häufige und oft übersehene Komplikation des Aszites ist die Entwicklung einer spontan bakteriellen Peritonitis (SBP). Hierunter versteht man die Translokation von Darmbakterien in den Aszites. Diagnostisch wird die SBP durch den Nachweis von mehr als 250 Granulozyten/mm3 Punktat gesichert, auch wenn sich keine Bakterien daraus anzüchten lassen. Risikofaktoren sind schlechte Leberfunktion, niedriger Eiweißgehalt im Aszites (unter 1,5 g/dl) und möglicherweise auch die Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren. Eine SBP hat enorme prognostische Bedeutung. So liegt die Mortalität akut bei 10 bis 50 Prozent und nach einem Jahr bei etwa 50 Prozent (in Studien 31 bis 93 Prozent).
Therapeutisch erfolgt bei zumeist gramnegativen Bakterien eine empirische Antibiose direkt nach Diagnosestellung, zum Beispiel mit einem Cephalosporin der dritten Generation. Die Therapie kann nach Resistogramm angepasst werden, sofern sich Bakterien kultivieren lassen. Der Arzt sollte den Therapieeffekt durch Verlaufspunktionen und Evaluation des klinischen Bildes beurteilen. Da die Rezidivrate außerordentlich hoch und die Prognose schlecht ist, sollte eine Rezidivprophylaxe mit einem Chinolon (Beispiel: Norfloxacin 400 mg/Tag) erfolgen (16).
| Schrittweises Vorgehen | Beispiele |
|---|---|
|
Ausschluss anderer Ursachen für eine Enzephalopathie |
Hypoxie, Hyperkapnie Azidose Urämie Hypoglykämie Elektrolytentgleisung Delirium tremens Wernicke-Korsakoff-Syndrom Medikamentenintoxikation Hirnödem, Ischämie oder Blutungen |
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Identifikation der auslösenden Ursache(n) der HE |
Sepsis gastrointestinale Blutung Proteinüberladung Dehydratation ZNS-aktive Medikamente Hypokaliämie, Alkalose Obstipation, Ileus vorangegangene Narkose portale Dekompression zusätzliches Lebertrauma Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms Lactulose-Malcompliance |
| Empirische Therapie der HE |
eiweißreiche (1,2 bis 1,5 g/kg KG, vor allem pflanzliches Eiweiß) und hyperkalorische (40 kcal/kg KG) Ernährung Lactulose (oral und/oder rektal) topisch wirksames Antibiotikum wie Rifaximin additiv: Flumazenil und L-Ornithin-Aspartat (jeweils intravenös) |
Varizenblutung: Therapie und Sekundärprophylaxe
Eine weitere wichtige und nicht selten letale Komplikation ist die Varizenblutung. Pathophysiologisch sind Varizen (Krampfadern) durch den erhöhten Pfortaderdruck bei Leberzirrhose bedingt. Es kommt über den Rückstau des Blutes zu Umgehungskreisläufen, die sich insbesondere als Ösophagus- und Magenfundusvarizen manifestieren. Auch in anderen Abschnitten des Verdauungstrakts kann es zu blutungsgefährdeten Varizen kommen. Stauungen der Magen- und Darmschleimhaut können ebenfalls zu akuten und/oder chronischen Blutverlusten führen.
Die akute Varizenblutung sollte initial drucksenkend mit Terlipressin oder Octreotid behandelt werden. Da häufig Infektionen auftreten, die die Prognose deutlich verschlechtern, erfolgt routinemäßig eine Antibiotikatherapie. Parallel dazu wird – nach Kreislaufstabilisierung – eine endoskopische Blutstillung angestrebt. Nach einer Varizenblutung im Ösophagus muss eine Sekundärprophylaxe erfolgen. Hierzu eignen sich prinzipiell Betablocker, eine endoskopische Varizentherapie (Ligatur) und auch der TIPSS. In Deutschland wird die nahezu ubiquitär verfügbare Ligatur bevorzugt. Diese Maßnahmen senken die Rezidivblutungsrate und die Mortalität signifikant (18, 19). Es ist kontrovers, ob eine Kombination aus Betablockade und Ligatur bessere Ergebnisse erzielen kann.
Bei Fundusvarizen, die wesentlich seltener bluten als Ösophagusvarizen, erfolgt eine endoskopische Blutstillung häufig mit dem Gewebekleber Histoacryl (off label).
Patienten mit Leberzirrhose sollten regelmäßig – auch ohne Blutungshinweise – auf Ösophagusvarizen endoskopisch gescreent werden. Wenn signifikante Varizen in einer Ösophago-Gastro-Duodenoskopie nachgewiesen werden, eignen sich Betablocker (Carvedilol besser als Propranolol) oder eine endoskopische Ligatur zur Primärprophylaxe. Ohne Prophylaxe liegt das Blutungsrisiko bei 15 Prozent; 5 bis 15 Prozent der Patienten sterben bei einer Blutung (20, 21).
Der Einsatz von nicht-selektiven Betablockern bei Patienten mit Leberzirrhose ist insgesamt kritisch zu betrachten. Eine gesicherte Indikation besteht nur zur Primär- oder Sekundärprävention der Varizenblutung. Bei fortgeschrittener Leberzirrhose können sie das Risiko für ein hepatorenales Syndrom und die Mortalität erhöhen (22). So gelten heute refraktärer Aszites, niedriger Blutdruck, akute Nierenschäden oder hepatorenales Syndrom, SBP und Sepsis als Kontraindikationen für nicht-selektive Betablocker bei Leberzirrhose (23).
Christian Labenz studierte Humanmedizin an der Universität Duisburg-Essen und wurde mit einer Arbeit zur Rolle des Fettsäuretransportproteins CD36 in Bezug auf die Progression des HCC auf dem Boden einer NASH promoviert. Dr. Labenz ist als Assistenzarzt an der I. Medizinischen Klinik und Poliklinik der Universitätsmedizin Mainz tätig.
Joachim Labenz, Internist und Gastroenterologe, ist Mitglied der Medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen und lehrt im Fachbereich Medizinische Informatik an der Universität Siegen. Seit 1997 ist er Chefarzt der Medizinischen Klinik des Diakonie-Klinikums Jung-Stilling in Siegen und seit 2013 Medizinischer Direktor des Klinikums. Seine wissenschaftlichen Arbeitsgebiete umfassen die gastroösophageale Refluxkrankheit, Helicobacter-pylori-Infektion, medikamentös bedingte Schäden des Gastrointestinaltrakts, funktionelle Erkrankungen wie Dyspepsie und Reizdarmsyndrom sowie insbesondere die Leberzirrhose und die hepatische Enzephalopathie. Professor Labenz ist Autor und Co-Autor von mehr als 200 Original- und Übersichtsarbeiten und hat zahlreiche Bücher oder Buchkapitel zu verschiedenen gastroenterologischen und hepatologischen Themen verfasst.
Professor Dr. Joachim Labenz
Medizinische Klinik, Diakonie-Klinikum,
Jung-Stilling-Krankenhaus, Akademisches Lehrkrankenhaus
der Universität Marburg
Wichernstraße 40
57074 Siegen
Hepatische Enzephalopathie
Die hepatische Enzephalopathie (HE) ist definiert als potenziell reversible neuropsychiatrische Komplikation bei Patienten mit akuten oder chronischen Lebererkrankungen. Sie ist gekennzeichnet durch Beeinträchtigungen von Bewusstsein, Gedächtnis und Kognition, motorischen Fähigkeiten, Persönlichkeit und Lebensqualität (18). Die Pathogenese ist nicht abschließend geklärt.
Zentrales Phänomen ist offenbar eine Schwellung der Astrozyten. Ammoniak, oxidativer Stress, Inflammation und Neurosteroide spielen eine wichtige Rolle in diesem Prozess. Auch eine genetische Prädisposition (Glutaminase-Haplotypen) scheint von Bedeutung zu sein.
Epidemiologisch entwickeln 30 bis 45 Prozent der Patienten mit Leberzirrhose eine klinisch offensichtliche HE. Zusätzlich leiden weitere 20 bis 60 Prozent unter einer minimalen HE mit geringen motorischen und kognitiven Störungen, die man nur mit entsprechenden Testverfahren erfasst. Da Patienten mit minimaler HE aber zum Beispiel gehäuft Verkehrsunfälle verursachen und darüber hinaus eine schlechte Prognose haben, ist eine gezielte und im Verlauf wiederholte Suche nach kognitiven Defiziten sinnvoll (24). Da es für die Diagnose keinen Goldstandard gibt, ist das Wichtigste, überhaupt daran zu denken.
Das akute Management der HE fußt auf drei Säulen: Ausschluss anderer Ursachen einer Enzephalopathie, Identifikation auslösender Ursachen und empirische Therapie (Tabelle 2) (25).
Im Langzeitverlauf neigt die HE zu Rezidiven. Kognitive Störungen persistieren nach jeder Episode, was zu einer kumulativen neurologischen Schädigung führt (26, 27). Aus diesem Grund ist eine Rezidivprophylaxe mit Lactulose und/oder Rifaximin obligat. Lactulose sollte so dosiert werden, dass zwei bis vier weiche Stühle pro Tag abgesetzt werden. Häufig treten gastrointestinale Nebenwirkungen wie Blähbauch, Abdominalschmerzen und Diarrhö auf; diese sind ein limitierender Faktor und Grund für Therapieversagen, das heißt Durchbruchrezidive einer HE.
Hepatozelluläres Karzinom
Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist das häufigste primär in der Leber entstehende Karzinom und hat eine schlechte Prognose. Mittlerweile ist es das fünfthäufigste Karzinom bei Männern und das siebthäufigste bei Frauen. Die Leberzirrhose ist der Hauptrisikofaktor: Pro Jahr erkranken 1 bis 7 Prozent der Patienten.
Patienten mit Leberzirrhose sollten alle sechs Monate mit Ultraschall auf ein HCC gescreent werden. Bei einer verdächtigen Läsion wird die Diagnose durch weitere Bildgebung und bei unklaren Befunden zusätzlich durch Biopsie gestellt.
Die Therapie erfordert ein interdisziplinäres Vorgehen (Leberchirurgie, interventionelle Radiologie, Innere Medizin). Die Art der Therapie richtet sich nach der Ausbreitung des Tumors (Größe, Anzahl der hepatischen Läsionen, Metastasierung) sowie der Schwere der zugrundeliegenden Lebererkrankung. Kurative Ansätze sind die Resektion und die Lebertransplantation. In Einzelfällen kann ein lokal ablatives Verfahren wie Radiofrequenzablation eine Heilung erzielen. Im intermediären oder fortgeschrittenen Tumorstadium kommen radiologische Interventionen wie die transarterielle Chemoembolisation (TACE) und/oder der Tyrosinkinase-Inhibitor Sorafenib in Betracht (28, 29).
Weitere Komplikationen
Zu den weiteren Komplikationen bei Patienten mit Leberzirrhose zählen das Nierenversagen und als Sonderform das hepatorenale Syndrom (HRS). Dieses ist mit einer ausgesprochen schlechten Prognose verbunden. Die Behandlung erfolgt mit Albumin plus Terlipressin (oder Noradrenalin).
Bei etwa 15 bis 20 Prozent der Patienten mit Leberzirrhose kann sich ein sogenanntes hepatopulmonales Syndrom ausbilden, das durch pulmonal-arterielle Hypertonie, intrapulmonale Shunts und Hypoxämie gekennzeichnet ist. Aszites mit Zwerchfellhochstand und ein hepatischer Hydrothorax können die Situation noch verschlimmern. Eine weitere Komplikation ist eine (hypertrophe) Kardiomyopathie als Folge einer chronischen Katecholamin-Überstimulation. /
Literatur beim Verfasser
