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Migräne

Triptane frühzeitig einsetzen

27.05.2008
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Pharmacon Meran 2008

Migräne: Triptane frühzeitig einsetzen

Bei Attacken sollen Triptane möglichst frühzeitig eingenommen werden, jedoch keinesfalls während einer Aura. Hilft ein Triptan in Höchstdosis nicht, kann der Patient einen anderen Stoff derselben Klasse erproben. Gegen Wiederkehrkopfschmerzen empfiehlt die FDA seit Kurzem auch eine Kombination von Sumatriptan und Naproxen.

 

Bis Anfang der 1990er-Jahre gab es neben den Nicht-Opioid-Analgetika nur Mutterkornalkaloide als spezifische Migränemittel. Ergotamin ist heute »out«; es wird nur noch bei sehr langen Attacken und wiederholtem Wiederkehrkopfschmerz eingesetzt, informierte Professor Dr. Burkhard Hinz vom Institut für Toxikologie und Pharmakologie der Universität Rostock.

 

Bei leichten bis mittelschweren Attacken empfehlen die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) ein peripher wirksames Analgetikum in ausreichend hoher Dosierung, kombiniert mit einem Antiemetikum wie Metoclopramid oder Domperidon. Mittel der ersten Wahl sind ASS, Ibuprofen, Diclofenac und Paracetamol, heißt es in der DGN-DMKG-Leitlinie. Gute Evidenz liege auch für Naproxen und Metamizol vor, so Hinz. Eine schnelle Resorption erreicht der Patient zum Beispiel mit Kau- oder Brausetabletten. Der Pharmakologe riet vom Dauereinsatz von Kombinationsanalgetika ab; er sei ein Anhänger der Monotherapie.

 

Die Nebenwirkungen saurer Antipyretika an Magen und Darm werden laut Hinz unterschätzt. Immerhin erleiden sieben von zehn Patienten bei längerer Einnahme Schleimhautschäden. Das relative Risiko für solche Läsionen sowie Ulcera und Magenbeschwerden verfünffache sich bei Personen ab 60 Jahren. Ein Drittel der Schäden passiert im unteren Gastrointestinaltrakt, was die Wissenschaftler erst durch die Kapsel-Endoskopie entdeckten. Coxibe verursachen weniger Läsionen im Dünndarm und helfen ebenfalls bei Migräne, sind für diese Indikation aber nicht zugelassen, berichtete der Apotheker.

 

Wenn die Analgetika nicht ausreichen oder die Patienten an starken Schmerzen leiden, sind Triptane angezeigt. Alle sieben in Deutschland verfügbaren Stoffe sind Agonisten am 5-HT1B/1D-Rezeptor; sie unterscheiden sich in der Pharmakokinetik. Als Goldstandard gilt nach wie vor die erste Substanz, das Sumatriptan, das in fünf Darreichungsformen im Handel ist. Am schnellsten wirksam ist die subkutane Gabe, erläuterte Hinz. Patienten, die wegen Übelkeit und Erbrechen keine Tabletten vertragen, können Sumatriptan auch nasal oder rektal applizieren. Schmelztabletten gibt es mit den Wirkstoffen Sumatriptan, Zolmitriptan und Rizatriptan.

 

Die Folgesubstanzen nach Sumatriptan haben eine höhere Bioverfügbarkeit. Unter Rizatriptan, Almotriptan und Eletriptan werden mehr Patienten innerhalb von zwei Stunden schmerzfrei als unter dem Erstpräparat. Rizatriptan und Eletriptan fluten schnell an, während die Wirkung bei Naratriptan und Frovatriptan langsamer eintritt. Aufgrund der guten Verträglichkeit und der anhaltend mäßig starken Wirkung steht Naratriptan für die Selbstmedikation zur Verfügung. Auch für Almotriptan werde die Entlassung aus der Verschreibungspflicht diskutiert, berichtete Hinz.

 

Bei 17 bis 40 Prozent der Patienten kommt der Kopfschmerz innerhalb von zwei bis 24 Stunden zurück. Dann ist die nächste Triptan-Dosis in der Regel genauso wirksam wie die vorherige. Die Patienten sollten die Tagshöchstdosis nicht überschreiten. Leiden sie regelmäßig an Wiederauftreten der Beschwerden, bieten sich das lang wirksame Naratriptan oder Frovatriptan an. Seit April empfiehlt die FDA diesen Patienten auch eine Kombination aus 85 mg Sumatriptan und 500 mg Naproxen peroral. Wer auf zwei verschiedene Triptane nicht anspricht, gilt als Non-Responder.

 

Wie die nicht-opioiden Analgetika können auch Triptane bei Dauergebrauch einen medikamenteninduzierten Kopfschmerz auslösen, warnte Hinz. Daher sei die Einnahme auf maximal zehn Tage pro Monat begrenzt. Ein medikamenteninduzierter Kopfschmerz entstehe erst bei längerem Gebrauch der Triptane.

 

Seit etwa 40 Jahren setzen die Ärzte Arzneistoffe auch zur Prophylaxe häufiger und lang anhaltender Migräneattacken ein. Mittel der ersten Wahl sind Metoprolol und Propranolol, Flunarizin, Valproinsäure (Off-label-Use) und Topiramat, das ebenfalls bei arzneimittelinduziertem Kopfschmerz hilft. Die Liste der nachrangigen Prophylaktika ist lang und umfasst neben Synthetika Phytopharmaka wie Pestwurz- und Mutterkraut-Extrakte.

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