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Neuropathische Schmerzen bei Diabetes

Früh erkennen, rechtzeitig therapieren

17.04.2014  13:26 Uhr

<typohead type="1">Von Fabian Volz, Jörg Martin und Edgar Stemmler / In Deutschland leiden rund eine Million Diabetes­patienten an diabetesbedingten neuropathischen Schmerzen. Um die Chronifizierung der Schmerzen zu vermeiden und um die Folgebeschwerden zu minimieren, ist eine frühe Erkennung der diabetischen Neuropathie unabdingbar. Hier kann die Apotheke eine wichtige Schlüsselrolle übernehmen.

Ungefähr jeder dritte Diabetespatient in Deutschland leidet an einer diabetesbedingten Polyneuropathie (auch: diabetische periphere Polyneuropathie, DPN). Von diesen Patienten erlebt rund ein Drittel neuropathische Schmerzen mit typischen Symptomen wie Brennschmerz in den Füßen bei gleichzeitigem Taubheitsgefühl und belastender Intensität. Bei geschätzt sieben Millionen Diabetikern sind das immerhin circa eine Million Patienten mit schmerzhafter DPN (painful DPN, pDPN; siehe Abbildung 1).

Eine besondere Eigenschaft der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie ist, dass die Schmerzen sehr schleichend beginnen und in ihrer Intensität allmählich zunehmen. Folglich suchen viele Patienten erst dann ärztliche Beratung oder Behandlung, wenn die Schmerzen relativ weit fortgeschritten und zum Teil chronifiziert sind (1, 2). Des Weiteren ist nachgewiesen worden, dass neuropathische Schmerzen zur Entstehung typischer Folgebeschwerden und Begleiterkrankungen führen können, von denen sich insbesondere Schlafstörung, Angstgefühle und Depressivität besonders hervortun (3). Bedingt durch diese Komorbiditäten werden nahezu alle Bereiche des täglichen Lebens äußerst negativ beeinflusst, und so die Lebensqualität der Patienten in erheblichem Maße beeinträchtigt.

 

Vor dem Hintergrund der zunehmenden Krankheitshäufigkeit des Diabetes mellitus und der hieraus resultierenden individuellen, wie auch der sozio-ökonomischen Krankheitslast erscheint es daher geboten, bei jedem individuellen Patienten eine entstehende pDPN frühestmöglich zu erfassen und gegebenenfalls einer geeigneten Therapie zuzuführen. Die Bewältigung dieser Aufgabe ist jedoch nicht einfach, und zwar aus verschiedenen Gründen: Erstens ist durch die Erstdiagnose und die primäre Behandlung des Diabetes die Aufmerksamkeit des behandelnden Arztes sowie die des Patienten auf die Grunderkrankung fokussiert, sodass eventuell schleichend auftretende Nebenerscheinungen häufig im Rahmen des Arzt-Patient-Dialogs gar nicht zur Sprache kommen. Zum anderen neigen viele, insbesondere ältere Patienten, zu einer gewissen Zurückhaltung bei der Meldung von (zunächst nur) schwachen Schmerzen, da sie die Schmerzen als sekundär zu ihrer unter Behandlung stehenden Krankheit betrachten oder aber vielleicht aus Unkenntnis gar nicht erst mit ihr in Verbindung bringen. Zudem entsteht häufig bei chronischen und dennoch erträglichen Schmerzen ein Gewöhnungseffekt, sodass der Diabetespatient auch bei den routinemäßig durchgeführten Kontrollbesuchen seine Schmerzen gar nicht erst erwähnt. Interviews im Vorfeld dieser Studie bestätigten diesen Eindruck. Häufig versuchen die Patienten, die Schmerzen mit gängigen OTC-Analgetika in den Griff zu bekommen, die aber bei neuropathischen Schmerzen in der Regel nicht oder unzureichend wirksam sind (6, 7).

 

Eine bewährte Hilfe, neuropathische Schmerzen und damit auch eine schmerzhafte diabetische Poly­neuropathie zu erkennen, bietet der painDETECT® Fragebogen (painDetect Questionnaire, PDQ) (8). Dieser ein­fache, vom Patienten selbstständig und rasch auszufüllende validierte Test kann in Form eines zweiseitigen Papierfragebogens durchgeführt werden. Er erlaubt eine erste Abschätzung der Wahrscheinlichkeit, ob die von einem Patienten beschriebenen Schmerzen neuropathischen Charakter haben. Die Anwendung des PDQ kann auch durch medizinisch ungeschultes Personal erfolgen, und die Auswertung ist unkompliziert. Aufgrund der einfachen und schnellen Durchführbarkeit der Befragung erfolgt die Erfassung der Patientendaten mit dem PDQ zur Diagnose-Unterstützung in zahlreichen ärztlichen Praxen im Rahmen eines routinemäßigen Screenings. Die simple Anwendung und die hohe Validität des Tests legen darüber hi­naus nahe, dass er auch außerhalb der Arztpraxis, zum Beispiel in der Apotheke verwendet werden könnte. Häufig haben gerade multimorbide Patienten eine Apotheke ihres Vertrauens, die sie regelmäßig zur Einlösung ihrer Rezepte und für den Kauf von Präparaten zur Selbstmedikation aufsuchen. Unter der Voraussetzung, dass die Verordnung für ihn selbst bestimmt ist, das heißt, der Patient an einem manifesten Diabetes mellitus erkrankt ist, ermöglicht die Frage nach bestehenden Schmerzen ein Verdachtsmoment, dem man in geeigneter Weise mit einer anschließenden Bearbeitung des PDQ nachgehen kann. Im Fall eines positiven Ergebnisses, das heißt, wenn der Patient ein Diabetespatient ist und Schmerzen hat und diese Schmerzen Symptome zeigen, die laut PDQ-Befragung mit hoher Wahrscheinlichkeit einen neuropathischen Ursprung haben, kann dem Patienten empfohlen werden, eine Arztpraxis aufzusuchen und sich dort wegen seiner Schmerzen genauer untersuchen und gegebenenfalls therapieren zu lassen.

 

Durchführung

Um die Machbarkeit eines solchen Verfahrens grundsätzlich zu prüfen und um zu untersuchen, wie hoch der Anteil der auf diese Weise identifizierbaren Diabetespatienten mit nicht beziehungsweise ungenügend behandelten neuropathischen Schmerzen ist, führte die Pfizer Deutschland GmbH von Anfang Februar bis Ende Juli 2013 bundesweit in Zusammenarbeit mit der Apothekenkooperation LINDA und regional mit ausgewählten Apotheken im Umfeld des Gesundheitsnetzes Köln-Süd e. V. (GKS) eine nicht-interventionelle Studie (NIS) durch. Dabei wurden Apothekenkunden, die auf der Grundlage ihres Rezepts und weiterer Information eindeutig als Diabetespatienten identifiziert werden konnten, zunächst nach eventuell bestehenden Schmerzsymptomen befragt. Bei Bestätigung erfolgte der vereinfachte Hinweis auf den engen Zusammenhang zwischen der diabetischen Grunderkrankung und der Entstehung neuropathischer Schmerzen. Konnte im Verlauf des Gesprächs die Eignung des Patienten für die Studie festgestellt werden, so wurde die Teilnahme an der Studie entsprechend angeboten. Teilnahmewillige Patienten wurden um schriftliche Bestätigung ihres Einverständnisses gebeten und erhielten dann das Angebot, gemeinsam mit dem Apothekenpersonal den PDQ in der Papierversion auszufüllen. Im Rahmen der Befragung mit dem PDQ machten die Patienten neben den Angaben zur Ausprägung ihrer neuropathischen Schmerzsymptome auch Angaben zur Intensität (i) ihrer momentanen, (ii) ihrer durchschnittlichen und (iii) ihrer maximalen Schmerzen unter Verwendung einer numerischen Rating-Skala (NRS, 0 bis 10). Unmittelbar nach abgeschlossener Bearbeitung erfolgte die Auswertung des Fragebogens durch das Apothekenpersonal. Patienten mit einem eindeutigen Verdacht auf neuropathische Schmerzen (PDQ-Score > 18 (positiv) auf der in Ganzzahlen von 0 bis 38 verlaufenden PDQ-Skala) oder Patienten mit unklarer Symptomatik bezüglich einer neuro­pathischen Komponente (PDQ-Score 12 bis 18 (unklar) auf der PDQ-Skala) wurde empfohlen, sich aufgrund ihrer Schmerzen ärztlich untersuchen zu lassen. Das PDQ-Ergebnis wurde dem behandelnden Arzt übermittelt. Beim nächsten Besuch in der Apotheke – oder spätestens nach acht Wochen telefonisch – wurde der Patient befragt, ob er wie vereinbart einen Arzt aufgesucht und – falls ja – er ein entsprechendes Medikament zur Behandlung seiner neuropathischen Schmerzen erhalten habe. Bei Bestätigung und bei Kenntnis des betreffenden Medikaments erfolgte die Dokumentation durch Notierung des Wirkstoffs. Innerhalb des Prozessablaufs wurde keine Randomisierung der Patienten und keinerlei studienspezifische Behandlung oder sonstige Interven­tion vorgenommen. Das Ergebnis der in folge der Studie vorgenommenen Schmerzbehandlung wurde ebenfalls nicht erfasst.

 

Die Einschlusskriterien der Studie wurden bewusst einfach gehalten und beschränkten sich auf: (i) Schriftliche aufgeklärte Einwilligung des Patienten, (ii) diagnostizierter Diabetes mellitus vom Typ I oder II (Bestätigung durch individuelles Rezept) (iii) nicht beziehungsweise unzureichend behandelte Schmerzen und sonstige Symptome (wie »Brennen«, »Kribbeln« oder Taubheitsgefühl) oder der regelmäßige Gebrauch von rezeptfreien Schmerzmitteln.

 

Alle teilnehmenden Patienten, für die der PDQ ausgefüllt wurde und ein PDQ-Score vorlag, wurden in die Gesamtanalysepopulation (Full Analysis Set, FAS) einbezogen. Eine zusätzliche Analyse (Per Protocol, PP) wurde mit solchen Patienten durchgeführt, die beim Ausfüllen des Fragebogens eine momentane Schmerzintensität > 0 auf der NRS eintrugen. Für die Auswertung galt der PDQ-Score, so wie sie in den Apotheken erfasst und aufaddiert wurde, ohne Rücksicht auf mögliche Fehler. Somit entspricht das Studienergebnis der tatsächlichen, unbereinigten Verwendung des PDQ vor Ort.

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Ergebnisse

 

Patienten

An der Studie nahmen insgesamt 50 Apotheken aktiv teil, wobei pro Apotheke jeweils zwischen 1 und 30 Patienten eingeschlossen werden konnten (im Durchschnitt 11 Patienten pro Apotheke). Von insgesamt 520 Patienten, die über die teilnehmenden Apotheken in die Studie eingeschlossen wurden, lieferten 487 (94 Prozent) auswertbare Daten; ein Patient zog seine Einwilligung zur Teilnahme zurück. Somit wurde ein sogenanntes Full-Analysis-Set (FAS) von 486 Patienten analysiert.

 

Die Patienten waren 67 ± 13 Jahre alt (Durchschnitt ± Standardabweichung; fehlende Werte nicht berücksichtigt). Es nahmen 262 Frauen (54 Prozent) und 223 Männer (46 Prozent) teil (für einen Patienten gab es keine Angabe zum Geschlecht), wobei die Frauen im Durchschnitt circa zwei Jahre älter waren als die Männer.

 

Häufigkeit von Diabetespatienten mit schmerzhafter diabetischer Polyneuropathie ohne ausreichende Schmerzbehandlung

Nach Bearbeitung des PDQ konnte der Verdacht auf pDPN (PDQ-Score > 18) für 133/486 = 27 Prozent aller FAS-Patienten festgestellt werden. Dabei war die Häufigkeit für Frauen (29 Prozent) etwas höher als für Männer (25 Prozent). Die entsprechenden Häufigkeiten für weitere Unterkategorien der Patientenpopulation werden in der Tabelle dargestellt.

 

Somit wird die Prävalenz eines durch PDQ gestützten Verdachts auf pDPN auf 27 Prozent geschätzt. Die entsprechende Prävalenz von be­fragten Patienten mit Diabetes, bei denen neuropathische Schmerzkomponenten unwahrscheinlich waren (PDQ-Score < 12) war 47 Prozent, und die der Patienten mit unklarer Symp­tomatik hinsichtlich neuropathischer Schmerzkomponenten (PDQ-Score 12 bis 18) betrug 26 Prozent.

 

Von den 486 auswertbaren PDQ-Bögen konnten für 435 Bögen (90 Prozent) durch Nachkontrolle die Ergebnisse bestätigt werden; diese Quote entspricht der üblichen prak­tischen Erfahrung mit Fragebögen dieser Art.

Tabelle : Häufigkeit des Verdachts auf pDPN laut PDQ-Ergebnis

Kategorie N Häufigkeit (in %) von »PDQ-Score > 18« 95%-Konfidenz­intervall
Alle Patienten 486 27 23–32
männlich 223 25 20–31
weiblich 262 29 24–35
Alter < 51 Jahre 53 36 23–50
Alter 51–60 Jahre 69 29 19–41
Alter 61–70 Jahre 128 27 19–35
Alter 71–80 Jahre 168 29 22–37
Alter > 80 Jahre 55 16 8–29
Diabetes Typ I 50 32 2 –47
Diabetes Typ II 419 27 23–32
Die jeweilige Anzahl Patienten mit fehlenden Angaben wird nicht dargestellt.

Empfehlung aufgrund des PDQ-Resultats einen Arzt aufzusuchen

Patienten mit einem PDQ-Score  ≥ 12 (unklare Symptomatik bezüglich neuropathischer Schmerzentstehung oder wahrscheinliche neuropathischer Schmerzkomponente) wurde empfohlen, wegen ihrer Schmerzsymptomatik ärztlichen Rat einzuholen. Diese Empfehlung wurde von 52 Prozent der Patienten befolgt. Insgesamt 71 Diabetes­patienten (28 Prozent) sind diesem Rat nachweislich nicht gefolgt und haben keinen Arzt aufgesucht. Für die verbleibenden 52 Patienten ist keine Aussage möglich, da innerhalb von acht Wochen eine erneute Ansprache in der Apotheke nicht erfolgte beziehungsweise sie nicht telefonisch erreicht werden konnten. Es kann daher vermutet werden, dass mehr als 52 Prozent der Patienten aufgrund der Apotheken-Empfehlung einen Arzt aufgesucht haben.

 

Von den 134 Patienten mit einem PDQ-Score ≥ 12, die dem Rat gefolgt sind einen Arzt aufzusuchen, erhielten 61 (46 Prozent) ein Rezept für eine medikamentöse Schmerztherapie. Dagegen wurden von den 77 Patienten mit einem PDQ-Score < 12, die ohne einen solchen Hinweis dennoch einen Arzt konsultierten, lediglich 16 (21 Prozent) medikamentös behandelt, wobei unklar ist, ob der Arzteinen neuropa­thischen oder nozi­zeptiven Schmerz diagnostiziert hat. Die Aufteilung der Patienten nach PDQ-Ergebnis ist in Abbildung 2 dargestellt.

 

Für die verschiedenen Symptome der neuropathischen Schmerzempfindungen gaben die Patienten die jewei­ligen Intensitäten an. Der PDQ erfasst diese mittels einer graduierten 6-stu­figen Nominalskala von 0 (niemals) bis 5 (sehr stark). Mittelwerte waren am höchsten für »Kribbeln« (2,44), gefolgt von »Taubheitsgefühl« (2,15), »Brennen« (2,06)‹ »Attacken« (2,04), »Druck« (1,36), »Temperatur« (1,31), und »Allo­dynie« (1,09). Die hier erhaltenen Ergebnisse hinsichtlich der Ausprägung der neuropathischen Symptome bei Diabetespatienten mit diabetischer Polyneuropathie zeigen eine gute Übereinstimmung mit Ergebnissen anderer Studien an vergleichbaren Diabetespatienten (9).

 

Insgesamt konnte kein Einfluss des jeweiligen Typs der diabetischen Grunderkrankung auf den erhaltenen PDQ-Score festgestellt werden. Jedoch suchten deutlich mehr Patienten mit Diabetes Typ II auf Empfehlung ihren Arzt auf (80 Prozent) als Patienten mit Typ I (66 Prozent).

 

Erhaltene Medikamente

Von den Patienten mit einem PDQ-Score ≥ 12 erhielten 46 Prozent ein Rezept für eine Schmerzmedikation; von den anderen (PDQ-Score < 12) erhielten lediglich 21 Prozent ein solches Rezept. Die verschriebenen Me­dikamente werden in Abbildung 3 verglichen.

 

Diskussion

Ein Hauptziel dieser Studie war die Schätzung der Prävalenz neuropathischer Schmerzen unter Diabetikern, die antidiabetische Medikamente von der Apotheke beziehen. Mit 27 Prozent (95 Prozent-KI: 23 bis 32 Prozent) entsprach diese Prävalenz in etwa den Ergebnissen anderer Studien, zum Beispiel 20 3 Prozent (95 Prozent-KI: 17,4 bis 23,1 Prozent) in einer kürzlich veröffentlichten, an einem franzö­sischen Diabetesinstitut durchgeführten Studie (10). Der Unterschied zwischen den Ergebnissen mag darauf zurückzuführen sein, dass diese Studie auf das Klientel der Apotheken fokussierte.

 

Von 257 Patienten der mit potenziellem pDPN konnten 134 (52 Prozent) motiviert werden, den Hausarzt oder Diabetologen zwecks Untersuchung ihrer Schmerzen aufzusuchen. Infolge dieses Arztbesuchs erhielten 61 dieser Patienten (46 Prozent) erstmalig eine Schmerzmedikation, die sie ansonsten nicht – oder gegebenenfalls erst später – erhalten hätten. Die große Anzahl von Patienten, die dem Rat des Apothekenpersonals zum Aufsuchen eines Arztes gefolgt sind, lässt ein hohes Vertrauen in die Fachkompetenz der Apotheke und eine hohe Verbindlichkeit der Handlungsempfehlung mut­maßen.

 

Die Beratungsleistung der Apotheke zur Identifizierung von neuropathischem Schmerz kommt insbesondere den Patienten zugute, deren Arzt Schmerzsymptome in der standard­mäßigen Behandlung der Diabetes-Grunderkrankung nicht explizit abfragt. Im Ergebnis können durch die Einbeziehung von Apotheken mehr Patienten einer (frühzeitigeren) Behandlung zugeführt werden und so mög­licherweise eine Chronifizierung des Schmerzes verhindert oder verzögert werden.

Ein weiteres Ziel der Studie war die Machbarkeit des beschriebenen Verfahrens zu prüfen, bei dem Diabetes­patienten identifiziert werden sollten, die zwar unter neuropathischen Schmerzen litten, jedoch bisher keine oder eine nicht ausreichende Behandlung ihrer Schmerzen erhielten. Konkrete Daten zu dieser Fragestellung wurden nicht erhoben, so dass die Bewertung der Machbarkeit auf Aussagen und Kommentaren der teilnehmenden Apotheken beruht.

 

Die Anzahl dieser Kommentare war jedoch vergleichsweise hoch und spiegelte insbesondere die Tatsache wider, dass bei engagierter Aufgabenverteilung durch den Apothekeninhaber und einem entsprechend motivierten Vorgehen des Personals bei der Befragung der Patienten eindeutig mehr geeignete Patienten identi­fiziert und in die Studie hätten eingeschlossen werden können.

 

Es ist somit anzunehmen und muss nunmehr in geeigneten Folgeuntersuchungen bestätigt werden, dass das hier beschriebene Verfahren unter Mitwirkung der Apotheken über die Identi­fizierung von schmerzbehand­lungs­bedürftigen pDPN-Patienten hi­naus zu rechtzeitigen Therapiemaßnahmen und zur Vermeidung einer Chronifizierung der pDPN führen kann.  /

 

Literatur 

  1. Gore M, Brandenburg NA, Hoffman DL, Tai K‑S, Stacey B. Burden of illness in painful diabetic peripheral neuropathy: the patients‹ perspectives. J Pain 2006; 7: 892–900.
  2. Sadosky A, Schaefer C, Mann R, Bergstrom F, Baik R Parsons B, Nalamachu S, Nieshoff E, Stacey BR, Anschel A, Tuchman M. Burden of illness associated with painful diabetic peripheral neuropathy among adults seeking treatment in the US: results from a retrospective chart review and cross- sectional survey. Diabet, Metab Syndr Obesity: Targets and Therapy 2013; 6: 79–92.
  3. Reuter M, Jecht M, Bierwirth RA, Caßens S, Brosz M, Prien M, Geller JC. Diabetische Polyneuropathie und ihre Komorbiditäten: Ergebnisse des GloDi-Projekts. Diabetologie und Stoffwechsel 2009; 4: 1–8. DOI 10 1055/s-0029-1224524.
  4. Ziegler D. Schmerzhafte diabetische Poly­neuropathie. Nervenheilkunde 2012; 31: 140–146.
  5. Van Acker K, Bouhassira D, De Bacquer D, Weiss S, Matthys K, Raemen H, Mathieu C, Colin IM. Prevalence and impact on qua­lity of life of peripheral neuropathy with or without neuropathic pain in type 1 and type 2 diabetic patients attending hos­pital outpatients clinics. Diabet Metab 2009; 35: 206–213. doi:10 1016/j.diabet. 2008 11 004
  6. Attal N, Cruccu G, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S and Wiffen P. EFNS guidelines on pharma­cological treatment of neuropathic pain. Europ J Neurol 2006; 13: 1153–1169. doi:10 1111/j.1468-1331 2006 01511.x
  7. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizi­nischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter – Langfassung. Version 1 0, 2011.
  8. Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tölle TR. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opinion 2006; 22: 1911–1920. doi:10 1185/030079906X132488
  9. Keller T, Baron R, Freynhagen R, Gockel U, Kohlmann T, Knoll C, Stemmler E, Tölle TR. New insights into disease-specific patterns of neuropathic pain symptoms using the painDETECT-questionnaire with a simple standardization procedure. Fourth Inter­national Congress on Neuropathic Pain, Meeting of The Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG) of the International Association for the Study of Pain (IASP); Toronto, Canada, May 23–26, 2013
  10. Bouhassira D, Letanoux M, Hartemann A. Chronic pain with neuropathic characte­ristics in diabetic patients: a French cross-sectional study. PLoS ONE 8(9): e74195. doi:10 1371/journal.pone.0074195

Anschrift für die Verfasser

Fabian Volz, Manager Health Technology Assessment & Outcomes Research, Pfizer Deutschland GmbH, Linkstraße 10, 10785 Berlin, E-Mail: Fabian.Volz(at)Pfizer.com

Dass die CSU in ihren Bayernplan für das Versandverbot wirbt, überrascht nicht. Schließlich hatte Bayerns Gesundheitsministerin Melanie Huml (CSU) bereits im vergangenen November eine Initiative gegen den Rx-Versand in den Bundesrat eingebracht, der letztlich die Mehrheit der Länder zugestimmt hatte. Weitere Aussagen zur Arzneimittelversorgung macht die CSU allerdings nicht. Stattdessen fordert sie die Einführung einer Landarztquote im Medizinstudium. Wer sich verpflichtet, nach dem Studium als Hausarzt aufs Land zu gehen, könnte damit leichter einen Studienplatz bekommen – auch ohne Einser-Abitur. Darüber hinaus möchte die Partei die Zahl der Medizinstudienplätze um 10 Prozent erhöhen.

 

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Bei den Apothekern stoßen die Pläne der CSU auf positive Resonanz. »Ich freue mich, dass die CSU auch im Bayernplan ein Versandhandelsverbot von verschreibungspflichtigen Medikamenten festgeschrieben hat«, sagte ABDA-Präsident Friedemann Schmidt. Als gutes Signal wertet er auch die Tatsache, dass das Bekenntnis zum Versandverbot im Kapitel »Heimat und Zusammenhalt« verankert ist, in dem es vor allem um die Zukunft des ländlichen Raums geht. »Das stimmt mich wirklich zuversichtlich, denn eine strukturpolitische Debatte verbessert unsere Position«, betonte Schmidt. Die Argumente der Apotheker wirkten offenbar. /

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