Gefahren erkennen und vermeiden |
 | 27.02.2012 12:37 Uhr |
Von Thomas Fiß und Claudia Meinke / Was bei Kindern vollkommen normal ist und zum Lernprozess gehört, kann bei Senioren unangenehme Folgen haben: Stürze. Allerdings sind viele Stürze vermeidbar. Apotheker sollten besonders auf die geeignete Medikation achten, denn Arzneimittelhaupt- und -nebenwirkungen lassen viele Senioren zu Boden gehen.
Spontan denkt der Leser beim Thema Sturz sicher an den klassischen Sturz auf eisglatter Straße oder über eine »Stolperfalle«. Stürze können viele Ursachen haben und gehören zu den häufigsten und bedeutendsten gesundheitlichen Problemen älterer Menschen (1). Ältere stürzen besonders häufig bei alltäglichen Aktivitäten, meist ohne das Bewusstsein zu verlieren und ohne Einwirkung äußerer Kräfte (2, 3). Oft sind mehrere Auslöser mit im Spiel (4). Hierzu gehören personen- und umweltbedingte Faktoren, alters- und/oder krankheitsbedingte, körperliche und psychosoziale Defizite sowie riskantes Verhalten.
Etwa ein Drittel der Senioren fällt mindestens einmal im Jahr hin. Im günstigen Fall entstehen nur blaue Flecken, schlimmer sind Prellungen, Verstauchungen oder gar Knochenbrüche.
Foto: Fotolia/Glenda Powers
Stürze können unterschiedlich ablaufen. Bei einem kreislaufbedingten Sturz sackt der Betroffene in sich zusammen, da eine Hypotonie zu einer zerebralen Minderdurchblutung führt. Meist bleibt noch genügend Zeit, um sich abzustützen. Alte Menschen fallen häufig auf die Seite. Je nach der zugrunde liegenden Komorbidität fallen Menschen auch nach vorne oder hinten.
Eine Fallneigung nach vorne entsteht durch Störungen der Neurotransmission, wie sie bei bestimmten neurodegenerativen Erkrankungen, vor allem Morbus Parkinson und Lewy-Körperchen-Demenz zu beobachten sind. Eine Fallneigung nach hinten lenkt den Verdacht auf eine progressive supranukleäre Blickparese (Blicklähmung durch degenerative Erkrankung des Gehirns). Bei dieser Funktionsstörung des Gehirns ist die Steuerung automatischer Bewegungen gestört, und es kommt zu Sehproblemen. Die Patienten fallen »wie aus heiterem Himmel«.
Stürze bleiben nicht folgenlos
Häufig berichten Senioren, Angehörige oder der Pflegedienst in der Apotheke von Stürzen, die schwere Folgen haben können. Etwa 30 Prozent der über 65-jährigen, selbstständig lebenden Personen stürzen mindestens einmal pro Jahr (5, 6). In der Altersgruppe der 90- bis 99-Jährigen sind es 56 Prozent, also mehr als die Hälfte der Hochbetagten (7). Am häufigsten stürzen Senioren im Pflegeheim. Die jährliche Sturzquote von Personen in Heimen liegt deutlich über der von Menschen, die zu Hause leben (8). So passieren in Pflegeheimen jährlich etwa 1,5 Stürze pro Bewohner (9). Frauen sind häufiger betroffen als Männer (10).
Etwa 10 bis 20 Prozent der Stürze erfordern eine medizinische Versorgung. 5 bis 10 Prozent der Patienten erleiden eine Fraktur; bei 1 bis 2 Prozent ist die Hüfte gebrochen (11). Die jährliche Rate neu auftretender Hüftfrakturen liegt in der Gruppe der institutionalisierten Personen zehnmal höher als bei selbstständig Lebenden (etwa 60 versus 6 hüftgelenksnahe Frakturen/1000 Personen) (12). Gründe für die höhere Frakturrate im Alter sind die »brüchigeren« Knochen, aber auch die herabgesetzte Fähigkeit, sich adäquat abzufangen (13). Daraus leiten sich präventive Maßnahmen, unter anderem die Einnahme knochenstabilisierender Substanzen, ab.
Die jährlichen direkten Kosten von Hüftfrakturen, zum Beispiel durch Krankenhaus- und Rehabilitationsaufenthalte, betragen auf gesellschaftlicher Ebene etwa 2,8 Milliarden Euro (14). Die indirekten Kosten, zum Beispiel durch Pflegebedürftigkeit, liegen deutlich höher.
Auch die Lebensqualität leidet
Stürze und Knochenbrüche beeinflussen die Lebensqualität deutlich. Etwa 40 Prozent der Betroffenen schränken in den Folgemonaten ihre körperliche Aktivität zum Teil erheblich ein; ein hoher Anteil ist dauerhaft in seiner Mobilität eingeschränkt (15, 16). Bei Menschen ab 65 sind häufig noch mehrere Jahre nach der Fraktur Beeinträchtigungen der funktionellen Gesundheit messbar; sie brauchen zum Beispiel Hilfe bei der Körperpflege oder Begleitung bei Aktivitäten außer Haus. Gegenüber gleichaltrigen Personen ohne Fraktur steigt die Einweisungsrate in ein Pflegeheim um etwa 20 Prozent (17).
Zudem betreffen Stürze immer auch die Seele. Eine quälende Sturzangst ist nicht nur eine Folge von Stürzen, sondern auch eine bedeutsame Determinante für erneutes Hinfallen (Grafik 1) (18).
Grafik 1: Zusammenhang zwischen intrinsischen und extrinsischen Faktoren bei der Auslösung von Stürzen; bereits die Angst zu stürzen, erhöht das Risiko dafür.
Wer einmal gestürzt ist, hat ein erhebliches Risiko für ein erneutes Sturzereignis. Die Sturzangst kann die Lebensqualität und Selbstständigkeit der betroffenen Person massiv belasten (19). Sie ist ein unabhängiger Risikofaktor für Stürze. Aus der Angst resultiert eine Reduktion der körperlichen Aktivität, und dies führt zum Muskelabbau, sodass das Sturzrisiko weiter steigt: ein klassischer Teufelskreis.
Ein Bündel von Ursachen
Um Stürze zu vermeiden, muss man begünstigende Faktoren verstehen. Zu den synkopalen Ereignissen gehört der zeitweise Verlust der Kontrolle über das lokomotorische System (Stütz- und Bewegungsapparat). Häufige Ursache dafür sind Ohnmachten (Synkopen), die infolge einer inadäquaten Blutdruckeinstellung auftreten können. Hierzu gehören brady- und tachykarde Herzrhythmusstörungen oder transitorische ischämische Attacken (Durchblutungsstörung des Gehirns). Funktionsdefizite im Bewegungsapparat sind für etwa 80 bis 90 Prozent aller Stürze verantwortlich. Diese treten typischerweise bei Älteren auf. Aufgrund degenerativer Prozesse sind Kompensationsmechanismen wie schnelle Reaktionsfähigkeit, um sich abzustützen, und eine funktionsfähige Muskulatur weniger gut ausgebildet oder eingeschränkt. Besonders auffällig ist dies bei Erkrankungen wie Demenz und Parkinson.
In der Regel wirken bei Stürzen verschiedene Umstände zusammen, deren Auftreten zeitlich begrenzt sein kann (21). Als Risikofaktoren definiert man Faktoren, die bedeutend häufiger bei Personen mit Sturzerlebnissen vorkommen als bei anderen (vgl. 22). Die gebräuchlichste Systematisierung unterscheidet drei Hauptkategorien von Ursachen (Tabelle 1):
| Risikofaktoren für Stürze | Beispiele |
|---|---|
| Intrinsische Faktoren | |
| allgemein | Sturzerlebnisse in der Vergangenheit, zunehmendes Alter, weibliches Geschlecht |
| degenerative Erkrankungen | Gang- und Balancestörungen, vor allem aufgrund alters- und krankheitsbedingter Funktionseinbußen, z. B. Muskelschwäche, mangelnde Ausdauer Einschränkungen der Sehfähigkeit, zum Beispiel Sehschärfe, Gesichtsfeld, Glaukom, Katarakt kognitive Beeinträchtigungen, vor allem Demenz |
| weitere Erkrankungen | Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Hypotension, Mangelernährung, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, Arthrose und Arthritis, Depression und Angststörungen, Schilddrüsenüberfunktion, Diabetes mellitus (insbesondere mit peripheren Neuropathien), Inkontinenz, nächtlicher Harndrang, Kraftdefizite, Schwindel, Schlaganfall |
| Medikamente | psychotrope Medikation, vor allem Benzodiazepine, Neuroleptika, Antidepressiva Antihypertensiva, Diuretika Polypharmakotherapie: Einnahme von mehr als vier Medikamenten, unabhängig von der Art |
| extrinsische Faktoren | |
| Wohnumfeld | schlechte Lichtverhältnisse, unebener oder rutschiger Untergrund, lose liegende Gegenstände ungeeignetes Schuhwerk und Kleidung ungeeignete Hilfsmittel, z. B. schlecht angepasste Gehhilfen |
| Erweiterungskategorie | |
| Faktoren, die einen Einfluss auf die Risikogefährdung haben können | Beispiel körperliche Aktivität: geringstes Sturzrisiko für durchschnittlich aktive Personen bei gleichmäßigem Anstieg des Risikos mit zu- oder abnehmender Aktivität (U-förmiger Zusammenhang) |
| Anlässe, die Stürze auslösen können | Stolpern und Ausrutschen Drop Attacks: kurze plötzliche Beinschwäche bei erhaltenem Bewusstsein Synkopen: kurzer Bewusstseinsverlust mit Störung der posturalen Kontrolle (Fähigkeit sich auszubalancieren) Schwindelanfälle |
Bei unter 75-jährigen Menschen spielen insbesondere die extrinsischen Risikofaktoren eine bedeutende Rolle. Diese umfassen von außen einwirkende Gewalt, aber auch ein inadäquat eingerichtetes Wohnumfeld. Beispielsweise gefährden typische Stolperfallen wie Kabel oder ungeeignetes Schuhwerk den Menschen in seinem häuslichen Umfeld.
Bei Senioren ab 80 Jahren treten intrinsische Faktoren in den Vordergrund (25). So können frühere Sturzereignisse erneut zu Problemen führen. Zu diesem intrinsischen Risikofaktor kommen noch degenerative Erkrankungen und die Einnahme ungeeigneter Medikamente. Degenerative Erkrankungen wie Demenz und Parkinson gehen häufig mit Gang- und Balancestörungen einher, die eine sichere Fortbewegung erschweren.
Manche Arzneimittel können das Sturzrisiko erhöhen. Der Apotheker kann sie beim Medikations-Check erkennen.
Foto: Fotolia/Peter Maszlen
Zu den intrinsischen Faktoren gehört auch die inadäquate Wirkstoffauswahl (26). Arzt und Apotheker haben eine besondere Verantwortung, mögliche Risiken abzuwenden. Am besten kann dies im Rahmen des gemeinsamen Medikationsmanagements gelingen. Im Offizinalltag kann das Apothekenteam viel zur Sicherheit älterer Kunden beitragen, wenn es Sturzgefahren (er-)kennt und mit dem Senior bespricht. Hilfreich ist dabei, zu wissen, über welche Mechanismen Medikamente die Sturzgefahr erhöhen können.
Medikamente: Fluch und Segen
Bei der Medikamenteneinnahme gilt grundsätzlich: Sturzrisikofaktoren addieren sich nicht nur, sondern potenzieren sich! Eine Reihe von Untersuchungen hat den Zusammenhang zwischen Arzneimitteleinnahme und Stürzen gezeigt. Mehrere Reviews (27, 28) identifizierten folgende Arzneimittelgruppen mit einem signifikanten Einfluss auf das Sturzrisiko (sortiert nach Relevanz):
psychotrope Substanzen: Neuroleptika, Antidepressiva, vor allem Trizyklika, und Benzodiazepine, vor allem die langwirksamen Stoffe Diazepam, Flurazepam, Nitrazepam, Flunitrazepam, Medazepam,
Nitrate,
Typ-Ia-Antiarrhythmika,
Diuretika,
Digoxin.
Inzwischen gibt es verschiedene Listen für Fachkreise, in denen sturzassoziierte Medikamente aufgeführt sind. Die gebräuchlichsten Zusammenfassungen finden sich bei »Fall increasing Drugs (FRIDs)« (30) und in der neuen PRISCUS-Liste (31). Eine detaillierte Auflistung problematischer Wirkstoffe zeigt die Tabelle 2.
| Arzneistoffgruppe | Beispiele |
|---|---|
| Anxiolytika | Benzodiazepine: Tetrazepam, Diazepam, Flurazepam, Bromazepam, Prazepam, Clobazam, Nitrazepam, Flunitrazepam, Medazepam Zolpidem (über 5 mg), Zopiclon (über 3,75 mg), Zaleplon (über 5 mg) |
| Antidepressiva | Trizyklische Antidepressiva: Amitriptylin, Doxepin, Imipramin, Clomipramin, Trimipramin SSRI, SNRI, MAO-Inhibitoren |
| Neuroleptika | Fluphenazin, Thioridazin, Levomepromazin, Perphenazin, Haloperidol (über 2 mg), Olanzapin (über 10 mg), Clozapin |
| Antihypertensiva | Diuretika, ß-Adrenorezeptor-Antagonisten, alpha-Adrenorezeptor-Blocker (Doxazosin), zentral wirksame Antihypertensiva, Calcium-Antagonisten (unretardiertes Nifedipin), ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten Digoxin |
| Anticholinergika | nicht retardiertes Tolterodin, Oxybutynin, Solifenacin |
| Antiemetika | Dimenhydrinat, Diphenhydramin |
So vielfältig wie die Wirkstoffe sind auch die sturzassoziierten pharmakologischen Mechanismen, die sich potenzieren. Möglich sind unter anderem:
verminderter Wirkstoffabbau (Kumulation),
Sedierung,
erniedrigter Muskeltonus,
Durchblutungsstörungen und
Hypoglykämien.
Auf Basis der statistischen Untersuchungen sind annähernd alle psychotropen Substanzen als problematisch einzustufen. Vor allem die langwirksamen Benzodiazepine werden bei älteren Menschen weniger gut abgebaut und können noch am nächsten Tag sedierend wirken. Eine Reihe von altersbedingten Veränderungen des Körpers führen zu einer schlechteren Verträglichkeit der Benzodiazepine:
Der verminderte Abbau kann durch eine reduzierte Leberkapazität durch Alterung und verminderte Durchblutung verursacht sein.
Eine Abbauhemmung kann auch durch Arzneimittelwechselwirkungen entstehen. Wird Diazepam mit Omeprazol kombiniert, kommt es zur Blockade des abbauenden CYP-Isoenzyms 2C19. Weitere betroffene Substanzen können sein: Alprazolam, Bromazepam, Brotizolam, Chlordiazepoxid, Clobazam, Clonazepam, Flunitrazepam, Flurazepam, Medazepam, Midazolam, Nitrazepam, Prazepam und Tetrazepam.
Durch die Verschiebung des Gleichgewichts von lipophilen und hydrophilen Kompartimenten hin zu einem erhöhten lipophilen Anteil im älteren Körper kommt es zur Kumulation der meist lipophilen Benzodiazepine. Bei Diazepam geht man sogar von einer Verdreifachung der Halbwertzeit durch Kumulation aus.
Substanzen wie Temazepam und Baclofen vermindern den Muskeltonus: ein erwünschter Effekt, der bei Älteren aber problematisch sein kann. Trizyklische Antidepressiva wirken sedierend und anticholinerg, sodass das Sturzrisiko steigt. Acetylcholin wirkt erregend an den Nicotin- und Muskarinrezeptoren, die in großer Zahl an den Muskeln und im Nervensystem vorkommen. Je nach Ausprägung ihres anticholinergen Potenzials kann man die Substanzen nach ihrer anticholinergen Last untergliedern.
Extrapyramidal-motorische Störungen (EPMS), die durch viele Antipsychotika ausgelöst werden können, entstehen unter anderem durch Blockade dopaminerger Rezeptoren. Substanzen mit erhöhtem EPMS-Risiko sind Haloperidol, Aripiprazol und Risperidon. Trotz dieser mitunter schweren unerwünschten Wirkungen ist der kurzfristige Einsatz der Substanzen aufgrund ihrer guten Wirksamkeit zeitweise vertretbar. Voraussetzung ist jedoch ein intensives Monitoring sowie eine regelmäßige Abwägung von Nutzen und Risiko.
Unter einer antihypertensiven Therapie können Synkopen zu Stürzen führen. Synkopen entstehen unter anderem durch einen plötzlichen starken Blutdruckabfall aufgrund von Arzneimittelinteraktionen, schnell freisetzenden Darreichungsformen (Nifedipin, Betablocker) oder Dose Dumping. Als Dose Dumping bezeichnet man schnell ansteigende Plasmaspitzen aufgrund der Auflösung einer retardierten Darreichungsform im gefüllten Magen. Bei einer antihypertensiven Therapie ist der Grundsatz »Start low, go slow« besonders wichtig. Denn eine zu hohe Startdosis löst initial ebenfalls einen starken Blutdruckabfall aus und erhöht damit das Sturzrisiko. Die adäquate Darreichungsform und der richtige Einnahmeabstand zum Essen spielen demnach eine Rolle. Beim Austausch von Präparaten sollte der Apotheker darauf achten. Allerdings ist das Retardierungsprinzip nur selten auf den Fertigpräparaten angegeben.
Manche Antidiabetika (Sulfonylharnstoffe) können bei unzureichender Kohlenhydratzufuhr zur Unterzuckerung und damit zu Stürzen führen. Der Apotheker sollte den Patienten schulen, die frühen Symptome einer Hypoglykämie zu erkennen: beginnender Heißhunger, Schwitzen, Herzrasen, Zittern der Hände und Reizbarkeit. Bei diesen Symptomen hilft die Zufuhr schnell freisetzender Einfachzucker (Glucose); anschließend Blutzucker messen. Besonders problematisch ist die Kombination von Antidiabetika mit Betablockern, da diese die Hypoglykämiesymptome verschleiern können.
Risiken zuverlässig erkennen
30 bis 40 Prozent aller Stürze sind vermeidbar (32). Voraussetzung ist jedoch, dass das individuelle Sturzrisiko erkannt und Maßnahmen zur Prävention des Sturzes und Verhinderung von Verletzungen eingeleitet werden. Valide standardisierte Erhebungsinstrumente sind dabei sehr bedeutend. Bislang führen meist Hausarzt und Pflegedienste ein geriatrisches Assessment zur Sturzprävention durch. Darunter versteht man – unabhängig von einzelnen Krankheitsdiagnosen – eine regelmäßige Überprüfung des Allgemeinzustands geriatrischer Patienten in drei Bereichen:
zentrale Fähigkeiten des täglichen Lebens,
kognitive Fähigkeiten und
Sturzrisiko.
Welches Verfahren er für die Beurteilung auswählt, obliegt in der ambulanten Praxis dem Hausarzt. Will er es abrechnen, muss es standardisiert sein und fachgerecht ausgeführt werden (33). Zur Beurteilung der Sturzgefahr dient unter anderem der Timed up & go-Test (34).
Dieser Test ist einfach und auch in der Apotheke möglich. Die Person soll von einem Stuhl mit Rücken- und Armlehne (Rücken und Arme anliegend) aufstehen, eine Strecke von drei Metern laufen, umkehren und sich erneut auf den Stuhl setzen. Andere Personen sollen dabei nicht helfen, Gehhilfen dürfen verwendet werden. Man misst die für den Testablauf benötigte Zeit in Sekunden und beobachtet das Gangbild (Grafik 2).
Grafik 2: Ablauf des Timed up & go-Tests. Benötigt der Patient länger als 14 Sekunden für eine Wegstrecke von drei Metern, besteht ein erhöhtes Sturzrisiko.
Benötigt der Patient mehr als 14 Sekunden für die Aufgabe, ist das Sturzrisiko erhöht. Bei 20 bis 29 Sekunden spricht man definitionsgemäß von einer abklärungsbedürftigen, funktionell relevanten Mobilitätseinschränkung. Ab 30 Sekunden liegt eine ausgeprägte Mobilitätseinschränkung vor.
Was kann die Apotheke tun?
Grundsätzlich tragen manche Medikamente dazu bei, die Folgen von Stürzen möglichst gering zu halten. Die wichtigste Substanzklasse zur Stabilisierung des Knochens sind die Bisphosphonate, deren Anwendung eine intensive Patientenbetreuung erfordert. Der Apotheker muss dem Patienten und/oder der betreuenden Person die Einnahme ausführlich erklären, damit diese den Einnahmeabstand zum Essen verstehen und einhalten.
Auch eine ausreichende Versorgung mit Calcium und Vitamin D ist essenziell. Verordnungsdaten zeigen jedoch, dass die meisten alten Menschen unzureichend mit Bisphosphonaten und Calcium versorgt sind. Bei der Calcium-Substitution ist eine organische Verbindung zu bevorzugen. Das Apothekenteam muss bei der Abgabe auf den nötigen Einnahmeabstand zu anderen Substanzen, insbesondere Bisphosphonaten und L-Thyroxin, hinweisen.
Ist der Rollator richtig eingestellt für die Seniorin? Wenn nicht, steigt das Risiko zu stürzen.
Foto: Fotolia/Peter Atkins
Der regelmäßige Gang in die Sonne fördert die körpereigene Vitamin-D-Bildung. Da eine ausreichende endogene Produktion vor allem in den Wintermonaten in Deutschland nicht gesichert ist, ist eine standardmäßige Versorgung mit Vitamin D anzuraten. Zudem kommen viele alte Menschen gar nicht mehr in die Sonne. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt bei fehlender endogener Synthese für Über-65-Jährige aktuell 20 µg/d, das entspricht etwa 800 IE.
Neben der pharmakologischen Betreuung gibt es noch weitere Tätigkeitsfelder für das Apothekenteam. Wenn ein Kunde die Apotheke betritt, lohnt es sich, das Gangbild zu beobachten. Dies kann eine erste Einschätzung des Sturzrisikos ermöglichen: Kann der Patient überhaupt selbstständig gehen? Schwankt er? Ist das Gangbild breitbasig oder berühren sich die Füße beinahe? Jede untypische Gangart deutet auf ein erhöhtes Sturzrisiko hin. Es ist naheliegend, dass ein schwankender Gang unsicher ist. Breitbasiges Gehen deutet auf bestimmte Erkrankungen und extrapyramidal-motorische Störungen hin. Wenn sich die Füße beim Gehen fast berühren, steigt das Risiko zu stolpern. Aufmerksame Apotheker erkennen auch, wenn Gehstock oder Rollator individuell nicht richtig angepasst oder defekt sind, und sollten dies ansprechen.
Verschiedene Leitlinien regen an, ältere Personen zunächst nach Sturzereignissen innerhalb der letzten zwölf Monate zu fragen (35-37). Da viele ältere Menschen nicht gerne darüber berichten, kann man in der Apotheke nach »Ausrutschern« oder »Heruntergleiten« fragen. Auch blaue Flecken können auf Stürze hinweisen. Personen mit ein- oder mehrmaligen Stürzen sind wegen des Risikos erneuter Ereignisse per se gefährdet. Patienten, die nur noch vom Botendienst der Apotheke beliefert werden, sind ebenfalls eingeschränkt mobil; ihr Sturzrisiko ist wahrscheinlich erhöht.
Lose herumliegende Kabel sind eine häufige Stolperfalle.
Foto: ICM
Ist das Gangbild auffällig, hilft ein Blick in die Medikationsdatei, um das Sturzrisiko einzuschätzen. Identifiziert der Apotheker mögliche problematische Medikamente, sollte er dies mit dem Patienten besprechen und den Hausarzt schriftlich informieren, damit dieser therapeutische Schritte einleiten kann. Mitunter kann der Apotheker auf weniger problematische Arzneistoffe, andere Dosierungen oder Einnahmezeitpunkte hinweisen.
Vor allem wenn Senioren sehr viele Arzneimittel einnehmen, sollte man die Indikation jedes einzelnen Medikaments prüfen. Nicht selten werden Arzneimittel immer weiter verordnet, auch wenn die Indikation nicht mehr besteht. In Absprache mit dem Arzt kann eine Polymedikation auch begrenzt werden.
In der Selbstmedikation sollten Apotheker und PTA unter anderem apothekenpflichtige Schlafmittel mit Diphenhydramin und Doxylamin kritisch hinterfragen. Hustenstiller wie Dextromethorphan können ebenfalls das Reaktionsvermögen beeinflussen, vor allem wenn Alkohol getrunken wird. Wenn das Apothekenteam mit dem Kunden über mögliche Gefahren eines häufigeren Schlafmittelkonsums sprechen möchte, können folgende Fragen beim Gesprächseinstieg helfen:
Wie hat das Medikament bei Ihnen gewirkt?
Hatten Sie am Morgen nach der Schlafmitteleinnahme schon einmal Orientierungsschwierigkeiten?
Haben Sie sich morgens noch benommen gefühlt? Oder sind Sie ohne Weiteres »in Gang« gekommen?
Haben Sie sich beim nächtlichen Gang zur Toilette schon einmal nicht zurechtgefunden?
Der Hinweis, dass sich der Körper im Alter verändert und gewohnte Medikamente dann nicht mehr gut verträgt, kann ebenfalls zu einem gelungenen Gespräch führen.
Da etwa 25 Prozent der Stürze beim nächtlichen Toilettengang erfolgen, sollte der Apotheker auch dieses heikle Thema ansprechen. Der Tipp, Diuretika nicht abends einzunehmen und die abendliche Trinkmenge einzuschränken, kann schon weiterhelfen. Ein Toilettenstuhl im Schlafzimmer und eine adäquate Versorgung mit saugenden Inkontinenzprodukten können das Problem entschärfen.
Zudem kann das Apothekenteam häufigere Blutzucker- oder Blutdruckmessungen anbieten. Ferner kann es auf Beratungs- und Informationsangebote zur Anpassung des Wohnraums hinweisen oder den Patienten und seine Angehörigen dazu selbst beraten. Fallen beim Hausbesuch lose Teppiche oder Kabel, rutschige Badematten, eine zu enge Möbelstellung, schlechte oder blendende Beleuchtung auf, sollte man diese »Stolperfallen« gleich ansprechen.
Zusätzliche Haltegriffe, zum Beispiel im Bad, können die Sicherheit erhöhen. Der Kontakt mit dem Pflegedienst kann beim Sturzscreening hilfreich sein. Zudem kann der Apotheker auf einfache Kraft- und Balanceübungen hinweisen, die der Senior im Wohnzimmer ausführen kann. Unter www.aktivinjedemalter.de stehen Broschüren zur Weitergabe an die Patienten zur Verfügung. Seniorengerechtes Muskeltraining oder Tanzen können das Sturzrisiko ebenfalls vermindern. Die regelmäßige körperliche Betätigung gehört zur effektivsten Möglichkeit der Sturzprophylaxe.
Kontrovers wird über Hüftprotektoren diskutiert – diese helfen nur, wenn sie auch getragen werden. Hüftprotektoren wirken wie ein Sturzhelm für die Hüfte, da an kritischen Punkten Verstärkungen in die Hose eingearbeitet werden. Sie können zwar Stürze nicht vermeiden, aber deren Folgen mildern, da sie die bei einem Sturz einwirkenden Kräfte verteilen. Bei Altenheimbewohnern konnten sie die Rate an sturzbedingten Hüftfrakturen nachweislich deutlich senken. Die Auswahl ist sehr groß. Unter dem Begriff Hüftorthesen sind im GKV-Hilfsmittelverzeichnis mehrere Systeme genannt:
Die klassischen Protektoren sind geschlossene Hosen, die an den Seiten jeweils eingebaute Verstärkungen (fest eingenäht oder herausnehmbar) enthalten. Sie sind unpraktisch, da das An- und Ausziehen schwierig ist.
Weiterentwickelte Systeme sind im Schritt geöffnet. Das ist praktisch für Personen mit Inkontinenz, da die Versorgung mit saugendem Inkontinenzmaterial leichter möglich ist.
Hüftgürtel sind einfach anzuwenden, da man sie für den Toilettengang nicht ausziehen muss. Wenn ein alter Mensch den Protektor ablehnt, kann er dieses Modell jedoch auch selbst ablegen.
Hüftprotektoren (von oben): Geschlossenes System aus einer Baumwollhose, in die zusätzliche Pads fest eingenäht oder herausnehmbar sind; im Schritt geöffnetes System; Gürtel mit eingearbeiteten Pads Abdruck mit freundlicher Genehmigung durch Rölke Pharma, Hamburg
Treten trotz aller Maßnahmen – Beseitigung häuslicher Sturzquellen, Überprüfung der Medikation, Kraft- und Balanceübungen – weiterhin Stürze auf, sollte der Apotheker dringend zur Nutzung von Hüftprotektoren, auch zu Hause, raten.
Qualitätssichernde Maßnahmen zur Verhinderung von Sturzangst und sturzbedingten Verletzungen gewinnen für die Gesundheit im Alter zunehmend an Bedeutung. Die Möglichkeiten zur Identifikation von Risikofaktoren sind vielfältig und reichen von physikalischen Maßnahmen bis zur Überprüfung der Medikamente. Eine effiziente Möglichkeit bietet das Medikationsmanagement in Kooperation von Hausarzt und Hausapotheke. Nur im Rahmen von regionalisierten Gesundheitsnetzwerken, auch unter Beteiligung der Pflegedienste, kann den Herausforderungen der Gesundheitsversorgung einer alternden Gesellschaft Rechnung getragen werden.
Das Wichtigste in Kürze
Stürze bedeuten ein wesentliches Gesundheitsrisiko für ältere Menschen und passieren oft zu Hause. Besonders häufig stürzen Frauen, Patienten mit Risikoerkrankungen wie Demenz, Morbus Parkinson, Hypertonie oder Arthritis und immobile Menschen – Letztere wegen der Rückbildung ihrer Muskulatur. Zu den medikamentösen Auslösern gehören Benzodiazepine, Neuroleptika, Antidepressiva, vor allem die Trizyklika, und Antihypertensiva. Äußere Faktoren sind Stolperfallen wie lose Teppiche, Kabel oder eine zu enge Möbelaufstellung in der Wohnung; sie sollten möglichst beseitigt werden.
Kraft- und Balanceübungen verbessern die Beweglichkeit. Hilfsmittel wie Hüftprotektoren, Gehstock und Rollator helfen vielen Senioren. Mit regelmäßiger Überprüfung des individuellen Sturzrisikos (geriatrisches Assessment) und systematischem Medikationsmanagement können Apotheker und Arzt viel dazu beitragen, Stürze und ihre schlimmen Folgen zu vermeiden. /
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(35) American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention (AGS). Guideline for the prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc 2001; 49 (5) 664-672.
(36) Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). DEGAM-Leitlinie Nr. 4: Ältere Sturzpatienten. Düsseldorf: Omicron Publishing; 2004.
(37) Ganz, DA, et al., Will my patient fall? JAMA 2007; 297, 77-86.
Thomas Fiß studierte von 2001 bis 2005 Pharmazie in Greifswald und absolvierte von 2009 bis 2010 den Masterstudiengang Consumer Health Care an der Charité Berlin. Nach Diplom und praktischem Jahr in Essen beschäftigte er sich in seinem Promotionsstipendium mit Arzneimittel-bezogenen Problemen bei Hausbesuchspatienten. Seit 2010 arbeitet Dr. Fiß für das Deutsche Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen in der Helmholtz-Gemeinschaft und untersucht dort die Effektivität des Medikationsmanagements bei Demenzpatienten (Studie DelpHi-MV).
Claudia Meinke studierte von 2000 bis 2006 Psychologie in Greifswald und wurde 2011 an der Ernst-Moritz-Arndt-Universität in Greifswald promoviert. Ihr Thema war die Sturzprävention in der Häuslichkeit und deren Akzeptanz bei Hausbesuchspatienten. Seit 2006 arbeitet sie am Institut für Community Medicine der Universitätsmedizin Greifswald im Bereich der Versorgungsepidemiologie und Community Health.
Dr. Thomas Fiß, Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen in der Helmholtz-Gemeinschaft e. V. (DZNE): Teilstandort des Standortes Rostock/Greifswald, Ellernholzstraße 1-2, 17487 Greifswald, E-Mail: thomas.fiss(at)dzne.de
