Analgetika

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Welche Schmerzmittel wirken am besten bei Arthrose?

Arthrose ist eine degenerative Erkrankung der Gelenke, bei der es auch zu entzündlichen Prozessen kommt. Sie verläuft progredient und die Betroffenen leiden häufig unter Schmerzen. Eine kausale Therapie gibt es bislang nicht, auch wenn daran geforscht wird. Glucosamin und Hyaluronsäure stufe die zuletzt 2024 aktualisierte S3-Leitlinie Gonarthrose (Kniearthrose) als nicht wirksam ein und rate sogar davon ab, erläuterte Professor Dr. Achim Schmidtko, Direktor des Instituts für Pharmakologie und Klinische Pharmazie an der Goethe-Universität Frankfurt am Main, vergangenes Wochenende in Warnemünde. Schmidtko sprach bei der Scheele-Tagung, dem jährlichen Kongress der Landesgruppe Mecklenburg-Vorpommern der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft (DPhG).

Sofern eine pharmakologische Therapie erforderlich ist, schlägt die Leitlinie neben nicht pharmakologischen Maßnahmen wie Gewichtsreduktion und Bewegung zunächst topische nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) vor, wie das klassische Diclofenac-Gel oder die -Salbe. Ist diese äußerliche Therapie nicht wirksam, kann ein orales NSAR zum Einsatz kommen. Welches, hängt auch von den gastrointestinalen, hepato-renalen und kardiovaskulären Begleiterkrankungen und Nebenwirkungen ab. Genauere Angaben, welche Wirkstoffe konkret zu empfehlen sind, macht die Leitlinie allerdings nicht.

Hier brachte der Referent zwei Metaanalysen von Da Costa et al. ins Spiel, die 2017 und 2021 in den Fachjournalen »The Lancet« beziehungsweise »British Medical Journal« erschienen sind. In der ersten Metaanalyse hatten (abgesehen von dem vom Markt genommenen COX-2-Hemmer Rofecoxib) bezüglich der Schmerzlinderung Etoricoxib 60 mg täglich und Diclofenac 150 mg täglich die Nase vorn. Noch gut, aber schwächer wirksam waren Ibuprofen in der Tageshöchstdosis 2400 mg und Celecoxib 400 mg/Tag. Fast auf Placeboniveau bewegte sich dagegen Paracetamol.

Die noch umfassendere 2021 publizierte Metaanalyse kam auf dieselbe Rangfolge. In dieser Arbeit wurden zusätzlich Opioide und die topischen NSAR bewertet, was die Empfehlung der Leitlinie untermauert: Topisches Diclofenac wirkte fast genauso gut wie oral eingenommenes, während die Opioide eher geringe Effekte, aber relativ hohe Abbrecherzahlen hatten, wohl aufgrund der bekannten Nebenwirkungen. »Opioide schnitten sogar schlechter ab als topische NSAR«, betonte Schmidtko. Zudem wies er darauf hin, dass orales Diclofenac auch in niedrigerer Dosis von 70 bis 80 mg am Tag eine gute Wirkung hatte.

Was sagt die Leitlinie noch? Nur bei starken Schmerzen, wenn andere Maßnahmen nicht geeignet, kontraindiziert oder nicht wirksam sind, kommt Metamizol infrage sowie gegebenenfalls eine intraartikuläre Applikation von Corticosteroiden. Letztere soll nur von in dieser Technik ausgebildeten Ärzten durchgeführt werden.

Dagegen rät die Leitlinie von Opioiden ab: Schwache Opioide sollen nicht als Routinebehandlung, starke Opioide überhaupt nicht eingesetzt werden. Zudem erhalten Glucosamin und Hyaluronsäure aufgrund mangelnder Wirksamkeit eine Absage.

Schmerzen müssten ausreichend behandelt werden, um eine Ausbildung des Schmerzgedächtnisses zu verhindern, sagte Schmidtko. Gleichwohl sollten Analgetika nur in der niedrigst möglichen Dosis über den kürzest möglichen Zeitraum angewendet werden, immer unter Beachtung von Nebenwirkungen und Kontraindikationen. Etoricoxib sei insgesamt etwas besser verträglich als Diclofenac. Das niedrigste kardiovaskuläre Risiko berge Naproxen, das auf der anderen Seite aber mit einem höheren Risiko für die Magenschleimhaut assoziiert sei.