Was ist neu in der Therapie? |
 |  | Eric Martin |
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10.06.2021 11:00 Uhr |
Mit der SMART-Studie (2) wurde gezeigt, dass eine Monotherapie mit dem langwirksamen Beta-2-Sympathomimetikum Salmeterol zu einer signifikanten Zunahme schwerwiegender asthmabezogener Ereignisse führt. Ursächlich hierfür sind weniger substanzbezogene unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) von LABA als vielmehr der Umstand, dass mit der dauerhaften Bronchodilatation die Asthmasymptomatik nahezu vollständig kupiert werden kann, ohne die zugrunde liegende Atemwegsentzündung in irgendeiner Weise zu adressieren. LABA sollen vor diesem Hintergrund nicht als Monotherapie, sondern ausnahmslos als lose oder bevorzugt als fixe Kombination mit einem ICS gegeben werden – eine Empfehlung, die die Leitlinie auch ohne begründende Studienevidenz auf LAMA (langwirksame M-Cholinozeptorenblocker) wie Tiotropiumbromid und andere ausdehnt (Abbildung 2).
Schon in der 3. Auflage wurde das SMART-Konzept (3) (single inhaler maintenance and reliever therapy), die ICS-Formoterol-Fixkombination, als Alternative zu SABA in der Reliever-Therapie bei Erwachsenen und Jugendlichen ab zwölf Jahren vorgeschlagen. Hierfür eignet sich wegen des mit SABA vergleichbar raschen Wirkeintritts Formoterol, nicht aber Salmeterol.
Foto: ABDA
Kein Rückschluss von der Medikation auf die Indikation: Eine Monotherapie mit langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika (LABA) oder langwirksamen M-Cholinozeptorenblockern (LAMA) ist bei Asthma bronchiale kontraindiziert, bei COPD dagegen unbedenklich und gängige Praxis.
Angesichts der vielen Überschneidungen in der Pharmakotherapie beider Krankheitsbilder ist es daher ohne konkrete Kenntnis der Diagnose problematisch, aus den verordneten Medikamenten auf die Diagnose zu schließen und daraus mögliche arzneimittelbezogene Probleme abzuleiten.
Warum jetzt diese Fixkombination als Reliever-Alternative zu SABA auch in Stufe 1 und 2? Ist das nicht eine Übertherapie unter Inkaufnahme von ICS-Risiken?
In der randomisierten kontrollierten, aber nicht verblindeten Studie Novel Start (4) wurden Patienten eingeschlossen, die zuvor nur mit SABA (durchschnittlich ≤ zweimal/Woche) behandelt worden waren. Hier erwies sich der bedarfsweise Einsatz der Fixkombination aus niedrig dosiertem Budesonid und Formoterol bei mildem Asthma einer bedarfsweisen Gabe von Salbutamol allein als überlegen bei der Anzahl dokumentierter Exazerbationen (kein Unterschied zwischen loser Kombination aus Budesonid und Salbutamol und der Fixkombination).
Für Patienten der Therapiestufe 2 liegen unter anderem zwei randomisierte, nicht verblindete Nicht-Unterlegenheitsstudien für den bedarfsweisen Einsatz der fixen Kombination aus niedrig dosiertem Budesonid plus Formoterol im Vergleich zur losen Kombination von niedrig dosiertem Budesonid als Langzeittherapie und Terbutalin (bei Bedarf) für den Endpunkt »gut kontrollierte Asthma-Wochen« (SYGMA I; 5) sowie den Endpunkt »jährliche Rate schwerer Exazerbationen (SYGMA II; 6) vor. In beiden Studien war die mediane tägliche ICS-Dosis mit der Fixkombination signifikant niedriger als unter der losen Kombination, bei vergleichbarer Exazerbationsrate und Verträglichkeit.
Die NVL Asthma 2020 empfiehlt daher den bedarfsweisen Gebrauch der Formoterol-ICS-Fixkombination als Alternative zu SABA bei Bedarf (Stufe 1) und ICS niedrig dosiert als Langzeittherapie plus SABA bei Bedarf (Stufe 2), obwohl derzeit europaweit kein Fertigarzneimittel für diese Indikation zugelassen ist. Für Kinder und Jugendliche gilt diese Empfehlung erst ab zwölf Jahren und auch nur als Alternative in begründeten Fällen.
