Was ist neu in der Therapie?

Bei den Therapiezielen hat die Entzündungskontrolle Vorrang vor der Symptomenkontrolle, die sich bei Suppression der Entzündung und der Hyperreagibilität als Folge einstellt.

Aufgrund der guten Verträglichkeit (hohe örtliche Konzentrationen bei geringer systemischer Belastung) sollen Antiasthmatika vorzugsweise inhaliert werden. Darreichungsformen für die systemische Anwendung und Peroralia (Montelukast und das heute obsolete Theophyllin) sind nachrangig. Inhalationsdevices sind erklärungsbedürftig; dies erfordert eine nachdrückliche strukturierte Unterweisung des Patienten, ist aber kein hinreichender Grund, ersatzweise Peroralia einzusetzen.

Die medikamentöse Therapie eines Asthma bronchiale soll gemäß dem Stufenschema erfolgen, das einen klaren Rahmen für eine schrittweise Eskalation beziehungsweise Deeskalation der Therapie vorgibt und auf jeder Stufe eine evidenzbasierte Auswahl von Erstwahlmitteln sowie nachrangiger Alternativen listet.

Zu beachten ist in diesem Zusammenhang, dass der Stufenplan für Erwachsene wie bisher fünf Therapiestufen, der für Kinder und Jugendliche dagegen seit der 3. Auflage sechs Stufen aufweist (siehe Beitrag »Asthma bei Kindern«). Hier wird bei der Langzeittherapie von ICS niedrig dosiert (Stufe 2) zunächst auf ICS mittel (Stufe 3) und erst dann auf eine ICS-LABA-Kombination (Stufe 4) eskaliert (ICS: inhalative Corticosteroide; LABA: langwirksame Beta-2-Sympathomimetika), während bei Erwachsenen auf ICS niedrig dosiert (Stufe 2) gleich die Kombination aus ICS niedrig und LABA als Stufe 3 folgt.

Die aktuelle Stufenplanempfehlung enthält eine Reihe substanzieller Änderungen. Bereits in der 3. Auflage der NVL konnte ab Stufe 3 die Formoterol-ICS-niedrig-dosiert-Fixkombination alternativ zu SABA (kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika) als Reliever eingesetzt werden, sofern diese auch als Langzeittherapie im Gebrauch war. Jetzt sieht die 4. Auflage (1) diese Fixkombination bei Erwachsenen auch für die Therapiestufen 1 (alternativ zu SABA) und 2 (alternativ zu ICS niedrig dosiert als Langzeittherapie) vor (Abbildung 2).

Diese Leitlinienempfehlung weicht das bisherige klare Schema auf, dass alle Patienten ein kurzwirksames Beta-2-Sympathomimetikum als Reliever und ab Stufe 2 ein Langzeitpräparat (Controller), präferenziell ein ICS in aufsteigender Dosierung, erhalten sollen. Das ist erklärungsbedürftig und auch widersprüchlich. So wird der bedarfsweise Einsatz der Fixkombination im Hintergrundtext zu den Empfehlungen als eine »Form der Langzeittherapie«, in einer anderen Empfehlung dagegen abweichend als alternative Bedarfstherapie bezeichnet. Auch in den Stufenschemata ist die Zuordnung nicht einheitlich.

Diese Empfehlung fügt sich aber schlüssig in die konsequent fortgesetzte Strategie, eine Nonadhärenz beim ICS-Einsatz zuverlässig zu verhindern.