Was im Alter zu beachten ist

Erreicht der Patient die Therapieziele mit diesen Allgemeinmaßnahmen nicht, sollten Medikamente angesetzt werden. Ein aktueller Medikationsplan und etliche Alltagshilfen können die Therapie erleichtern und sicherer machen (Kasten).

Metformin ist auch bei älteren Menschen das Mittel der Wahl zum Therapiestart. Die Kombination mit SGLT2-Inhibitoren wie Dapagliflozin und Empagliflozin oder GLP-1-Analoga wie Dulaglutid, Exenatid, Liraglutid und Semaglutid wird laut NVL direkt empfohlen, wenn klinisch relevante kardiovaskuläre oder renale Erkrankungen vorliegen. Metformin hemmt die Glukoneogenese in der Leber, verzögert die Aufnahme von Glucose im Darm und erhöht die Glucosesensitivität. Insgesamt ist es gut verträglich.

Die Dosis wird an die aktuelle Nierenfunktion angepasst. Die maximale Tagesdosis beträgt 3000 mg laut Fachinformation. Metformin kann bis zu einer glomerulären Filtrationsrate von >30 ml/min in einer maximalen Dosis von 1000 mg verordnet werden, verteilt auf zwei Einzeldosen. Bei einer schlechteren Nierenfunktion ist es aufgrund des Risikos einer Lactatazidose kontraindiziert.

Metformin sollte möglichst niedrig dosiert eingeschlichen werden, um gastrointestinale Beschwerden wie Diarrhöen zu vermeiden. Die Verträglichkeit wird zudem durch die Einnahme nach der Mahlzeit verbessert.

Während der Behandlung ist die Nierenfunktion zu überwachen. In Situationen, in denen das Risiko für eine akute Verschlechterung der Nierenfunktion möglich ist, zum Beispiel bei Operationen oder Untersuchungen mit Röntgenkontrastmitteln, sollte Metformin pausiert werden.

SGLT2-Hemmer werden bei kardiovaskulären und renalen Begleiterkrankungen möglichst sofort in Kombination mit Metformin als Erstlinientherapie eingesetzt, wenn nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Erreichung der Therapieziele nicht ausreichen. Sie sind mittlerweile fester Bestandteil der leitliniengerechten Therapie bei Herzinsuffizienz. Die Arzneistoffe bergen kein Risiko für Hypoglykämien und unterstützen die Gewichtsabnahme. In der Beratung sollte das Apothekenteam auf das Risiko für urogenitale Infektionen, Exsikkose, vermehrtes Wasserlassen und Blutdrucksenkung hinweisen. Elektrolytverschiebungen sind unter SGLT2-Hemmern nicht zu befürchten.

Auch DPP-4-Hemmer wie Sitagliptin können bei Älteren eingesetzt werden. Sie haben nur ein geringes Hypoglykämierisiko, sind gewichtsneutral und können bei Niereninsuffizienz gegeben werden.