Was geht, was geht nicht?

Patienten mit Leberzirrhose haben häufig verminderte Thrombozytenzahlen und eine erhöhte International Normalized Ratio (INR), was das Blutungsrisiko erhöht. Verminderte Thrombozytenzahlen entstehen durch Faktoren wie eine Abnahme der hepatischen Bildung von Thrombopoeitin, Knochenmarkssuppression durch Hepatitisviren oder Alkohol und vermehrten Abbau in der Milz bei portaler Hypertonie (21).

Sowohl Gerinnungsfaktoren als auch gerinnungshemmende Proteine werden in der Leber produziert. Dadurch kann ein erhöhtes Blutungsrisiko, aber auch ein hyperkoagulativer Zustand entstehen (18, 21). Klinisch schwerwiegend sind Ösophagusvarizen-Blutungen (20 bis 35 Prozent der Patienten mit Leberzirrhose), Blutungen gastrointestinaler Ulzera sowie Thrombosen der Portalvene (bei etwa 5 bis 16 Prozent der Menschen mit stabiler Leberzirrhose jährlich) (21).

Dies bedeutet, dass alle Arzneistoffe mit Einfluss auf die Blutgerinnung nur sehr vorsichtig und nach Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden sollten. Die direkten oralen Antikoagulanzien Apixaban, Dabigatran und Edoxaban können bei Child-Pugh A und B gegeben werden, Rivaroxaban wird nur bei A empfohlen (8, 16). Zum Stadium C liegen für alle Substanzen unzureichende Daten vor (8).

Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon und Warfarin sind schwierig einzustellen, da die INR bereits durch die Lebererkrankung verändert ist und sich weiter verändern kann. Zudem hat vor allem Phenprocoumon eine sehr lange Halbwertszeit und ist dadurch schwer steuerbar. Das Risiko von Ösophagusvarizen-Blutungen ist unter Vitamin-K-Antagonisten deutlich erhöht, in einer Studie verfünffacht (21).

Niedermolekulare Heparine können bei vorsichtiger Dosierung eingesetzt werden (21). Ein erhöhtes Blutungsrisiko ist auch bei Phytopharmaka zu beachten, zum Beispiel bei hoch dosierten Ginkgo-Präparaten.

Viele Patienten mit einer Lebererkrankung nehmen unterstützend Präparate der alternativen und komplementären Medizin, Nahrungsergänzungsmittel oder Phytopharmaka ein. Während die Evidenz für den Nutzen oft sehr gering ist, bestehen häufig Bedenken wegen hepatotoxischer oder anderer negativer Effekte (10).

Der Elektrolythaushalt ist bei Patienten mit Leberinsuffizienz ein sensibles System, unter anderem durch Aszites, Diuretika-Therapie und eine zusätzliche Nierenfunktionseinschränkung. Die Zufuhr an Mineralstoffen wie Magnesium, Calcium, Kalium und Natrium sollte deshalb nie unkritisch und in hohen Dosen erfolgen.

Vitamine sind in vielen komplex zusammengesetzten Präparaten enthalten und die effektiv zugeführten Mengen bei Lebererkrankungen zu beachten. Bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion sollten generell die empfohlenen Zufuhrmengen pro Tag nicht überschritten werden (26). Vitamin A in Überdosierung führt zu charakteristischen Leberschäden. Für Niacin (auch als Vitamin B3 bezeichnet) in hohen Dosen, wie sie früher auch als Cholesterolsenker verwendet wurden, ist Hepatotoxizität nach mehrmonatiger Einnahme eine bekannte Nebenwirkung (26).

Vitamin C in normaler Zufuhr ist harmlos oder sogar möglicherweise hepatoprotektiv. Nur nach sehr hohen Dosen wurden Erhöhungen der Transaminasen beobachtet (26).