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Medikationsmanagement

Was ARMIN alles leisten kann

APB sind »Ereignisse oder Umstände bei der Arzneimitteltherapie, die tatsächlich oder potenziell das Erreichen angestrebter Therapieziele verhindern (1)«. Einige Probleme konnten direkt identifiziert und gelöst werden: Magen- und Hustentropfen waren verfallen und wurden nach Rücksprache mit der Patientin direkt entsorgt. Ebenso wurde mit dem nicht mehr verwendendeten Diclofenac-Gel und den Methocarbamol Tabletten verfahren.

Im Anschluss an das Patientengespräch führte die Apothekerin eine weitergehende systematische Prüfung auf weitere ABP durch und identifizierte folgende:

  • (Pseudo-) Doppelmedikationen:
    Unter einer Doppelmedikation versteht man die gleichzeitige Anwendung von Fertigarzneimitteln mit identischen Wirkstoffen (Mono- oder Kombinationspräparate), bei einer Pseudodoppelmedikation werden Fertigarzneimitteln mit Wirkstoffen aus der gleichen Wirkstoffgruppe eingesetzt (1). Dies kann im Einzelfall sinnvoll, aber auch problematisch sein.
    Bei Frau M. A. lag eine Doppelverordnung von Valsartan vor, wovon sie nach eigenen Angaben 160 mg morgens (in dem Kombi-Präparat mit Amlodipin 5 mg) und als Monosubstanz 80 mg abends anwendet. Da die maximale Tagesdosis laut Fachinformation 320 mg beträgt (2) scheint dies grundsätzlich vertretbar, muss aber vom Hausarzt geprüft werden.
    Unproblematisch ist die Pseudo-Doppelmedikation der beiden Beta-Sympathomimetika Formoterol und Salbutamol, da das langwirkende Formoterol hier als Basistherapeutikum und Salbutamol als Notfallspray verwendet werden. 
    Die zweite Pseudo-Doppelmedikation, die gleichzeitige Anwendung der Calciumkanalblocker Felodipin und Amlodipin (in dem Kombinationspräparat mit Valsartan) erscheint hingegen problematisch. Die beiden verordneten Präparate sind in ihren klinischen Effekten und Wirkweisen vergleichbar, die Gefahr unerwünschter Wirkungen steigt. Dass Frau M. A. scheinbar keine schweren Nebenwirkungen (wie Ödembildung) erlebte, dürfte auf die eher geringe Tagesgesamtdosis (Amlopidin und Felodipin je 5 mg einmal täglich) zurück zu führen sein. Die Apothekerin maß direkt nach dem Gespräch den Blutdruck der Patientin, der bei 110/70 (bei einem Ruhepuls von 80 / Min) lag. Aufgrund der Dringlichkeit benachrichtigte die Apothekerin den Hausarzt unmittelbar nach der Überprüfung telefonisch über die Situation und die Patientin wurde direkt in die Praxis gebeten. Das Kombinationspräparat Felodipin 5 mg und Metoprololsuccinat 47,5 mg wurde abgesetzt. Der Hausarzt hatte durch frühere Rücksprache mit dem Pulmologen bereits Kenntnis von der unklaren Diagnose Asthma/COPD. Da bei der Patientin die COPD-Symptomatik überwiegt, wurde Metoprololsuccinat als Monopräparat in der gleichen Dosis ersetzt. Das korrekte Vorgehen bei der Blutdruckmessung wurde der Patientin in der Praxis erläutert. In den folgenden Wochen wurde der Blutdruck von der Patientin regelmäßig selbst gemessen, im ARMIN-Patiententagebuch dokumentiert und mit dem Hausarzt besprochen.
  • Interaktionen
    Die Apothekerin führte mit den im Brown-Bag-Review erhobenen Arzneimitteldaten einen elektronisch unterstützten Interaktionscheck mit der ABDA-Datenbank durch. Die Ergebnisse sowie der weitere Umgang mit den beschriebenen Effekten durch die beteiligten Heilberufler sind in Tabelle 2 zusammengefasst.
Nr. Klassifikation nach ABDA-Datenbank Beteiligte Wirkstoffe Effekt gemäß Kurzbeschreibung der ABDA-Datenbank Umgang mit dem Effekt
1 Gleichzeitige Anwendung nicht empfohlen Valsartan – Triamteren Effekt: Verstärkte Kaliumretention – erhöhtes Hyperkaliämie-Risiko Regelmäßige Kontrolle der Kaliumwerte
2 Überwachung bzw. Anpassung nötig Formoterol und Salbutamol – Metoprololsuccinat Verminderte Wirksamkeit der Beta-Sympathomimetika Bei COPD in dieser Dosierung vertretbar (3)
3 Überwachung bzw. Anpassung nötig Rivaroxaban – Ibuprofen In Einzelfällen erhöhtes Blutungsrisiko möglich Absetzen Rivaroxaban & Umstellung auf Metamizol
4 Überwachung bzw. Anpassung nötig Triamteren – Ibuprofen Hyperkaliämie und Nierenversagen möglich Umstellung auf Metamizol
5 In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung notwendig Valsartan – Ibuprofen Verminderte Blutdrucksenkung, Hyperkaliämie, Niereninsuffizienz Umstellung auf Metamizol
6 In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung notwendig Metoprololsuccinat – Ibuprofen Verminderte blutdrucksenkende Wirkung möglich Umstellung auf Metamizol
7 In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung notwendig Hydrochlorothiazid – Ibuprofen Verminderte diuretische und antihypertensive Wirkung Umstellung auf Metamizol
8 In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung notwendig Pantoprazol – Triamteren Erhöhtes Risiko einer Hypomagnesiämie Auslassversuch Pantoprazol
9 In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung notwendig Valsartan – Hydrochlorothiazid Initial starker Blutdruckabfall möglich Irrelevant. Beides seit Monaten angewandt
10 Vorsichtshalber überwachen Metoprololsuccinat – Amlodipin / Felodipin In Einzelfällen Bradykardie, Hypotonie Engmaschige Blutdruck- und Pulskontrolle (s. o.)
11 Vorsichtshalber überwachen Triamteren – Formoterol und Salbutamol Erhöhte Inzidenz von Hypokaliämien Regelmäßige Kontrolle der Kaliumwerte
Tabelle 2: Effekt und Umgang mit Interaktionsmeldungen beim pharmazeutischen AMTS-Check von M. A. gruppiert nach ihrer ABDA-Datenbank-Klassifikation

Potenziell relevante Probleme wurden von der Apothekerin via ARMIN-Kommentarfunktion an den Hausarzt kommuniziert. So wurde auf die regelmäßige Kontrolle der Kalium-Serumkonzentrationen (Interaktionen 1 und 11) hingewiesen, die laut Antwort des Arztes bereits umgesetzt werden. Auch auf die möglichen Probleme durch die Dreifachkombination Valsartan / Diuretika / Ibuprofen, den sogenannten Triple Whammy (Interaktionen 4, 5, 7, 8), wies die Apothekerin hin. Als Alternative schlug sie eine Umstellung auf Metamizol vor, die nach Rücksprache des Hausarztes mit dem Orthopäden über eine dreimal tägliche Gabe auch umgesetzt wurde.

Zusätzlich kontrollierte der Hausarzt die übermittelten Einnahmegründe auf Plausibilität und führte eine Überprüfung der Gesamtmedikation auf Über-, Unter- und Fehlversorgung durch. In Folge wurde die Erhaltungstherapie mit Rivaroxaban (Xarelto®), nach Rücksprache mit dem Kardiologen, nicht weiter fortgesetzt. Dieses Vorgehen ist konform mit den Empfehlungen von Hersteller und Leitlinie (4, 5). Auch ein Auslassversuch für das Pantoprazol konnte unternommen werden (Interaktion Nr. 8), da keine weiteren Risikofaktoren für Magen-/Duodenal-Ulzera oder -Blutungen vorlagen.

Alle Neuverordnungen und Absetzungen wurden der Patientin im Gespräch explizit erläutert. Frau M. A. wurde vom Hausarzt dafür sensibilisiert, sich bei auftretendem Fieber unmittelbar an ihn zu wenden (da es sich hierbei um ein Indiz für eine Nebenwirkung von Metamizol handeln kann (6)).

Nach elektronischer Übersendung des aktuellen Stands des Medikationsplans rief der Arzt die Apothekerin an, um das weitere Vorgehen zu besprechen. Es wurde vereinbart, dass die Apothekerin in den nächsten Wochen die korrekte Anwendung der Inhalationssysteme von Frau M. A. überprüft.

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