Was ARMIN alles leisten kann

Der folgende Fallbericht beschreibt einen der ersten ARMIN-Medikationsmanagement-Fälle und stammt aus einer sächsischen Apotheke. Frau M. A, 78 Jahre alt, ist seit vielen Jahren Stammpatientin in dieser Apotheke. Zusätzlich zu ihrem Hausarzt ist sie bei mehreren Fachärzten in Behandlung und nimmt täglich zahlreiche Arzneimittel ein. Deshalb wurde sie von Apothekerin S. über das ARMIN-Medikationsmanagement informiert. Frau M. A hatte Interesse an einer Teilnahme und unterzeichnete die erforderliche Einverständniserklärung. Ein Termin für die Erfassung der Gesamtmedikation in der Apotheke wurde vereinbart.

Die Erfassung der Gesamtmedikation erfolgte im Rahmen einer Brown-Bag-Analyse in einem strukturierten Patientengespräch. Basis waren die von Frau M. A. mitgebrachten Arzneimittel, die Medikationsdatei der Apotheke sowie Arzneimittelabrechnungsdaten (diese umfassen die letzten sechs Monate jedoch nicht die Daten der letzten vier bis sechs Wochen), die der Apotheke im Rahmen von ARMIN von der Krankenkasse zur Verfügung gestellt werden (Tabelle 1).

Folgende Aspekte dokumentierte die Apothekerin im Laufe des Gespräches:

• Auf Nachfrage stellte sich heraus, dass die Patientin vor drei Wochen aufgrund einer Blutdruckkrise im Krankenhaus behandelt wurde und dort das Kombinations-Präparat Amlodipin 5 mg / Valsartan 160 mg neu bekommen hatte. Anschließend habe der Kardiologe eine Folgeverordnung darüber ausgestellt, die der Enkel von M. A. in einer anderen Apotheke eingelöst hatte. Entsprechend nahm sie das Präparat seit etwa drei Wochen zusätzlich ein, ohne dass dies in der betreuenden Apotheke bemerkt werden konnte.
• Das Diclofenac Gel wurde vom Dermatologen aufgrund unzureichender Wirkung durch Imiquimod ersetzt. Die Wirkung sei nun zufriedenstellend. Die Anwendung der Imiquimod-Creme wurde direkt thematisiert. Die Patientin kam damit nach eigener Aussage gut zurecht und konnte das Anwendungsschema (zwei Wochen Anwendung - zwei Wochen Pause - zwei Wochen Anwendung) mündlich korrekt wiedergeben. Sie wies selbst darauf hin, dass sie tagsüber auf Sonnenschutz im Kopfbereich achten würde.
• Methocarbamol wurde vom Orthopäden abgesetzt, da die Schmerzminderung nicht als ausreichend empfunden wurde, stattdessen wurden Ibuprofen-Filmtabletten verordnet. Die vom Arzt empfohlene Dosierung von einmal täglich morgens 600 mg sei nur an wenigen Tagen ausreichend wirksam.
• Frau M. A. erläuterte, dass laut Pulmologe ihre Lungenfunktionswerte schon seit geraumer Zeit nicht zufriedenstellend seien, sie das Salbutamol-haltige »Notfallspray« aber nur sehr selten anwenden würde. Die Diagnose COPD sei in ihrem Fall unklar, es könne auch eine Kombination aus Asthma und COPD sein.
• Insgesamt entstand im Gespräch der Eindruck, dass Frau M. A. einen guten Überblick über ihre Arzneimittel und deren Einnahme/Anwendung hat.
• Hinweise auf Nebenwirkungen oder unzureichende Therapietreue ergaben sich aus dem Gespräch nicht.

APB sind »Ereignisse oder Umstände bei der Arzneimitteltherapie, die tatsächlich oder potenziell das Erreichen angestrebter Therapieziele verhindern (1)«. Einige Probleme konnten direkt identifiziert und gelöst werden: Magen- und Hustentropfen waren verfallen und wurden nach Rücksprache mit der Patientin direkt entsorgt. Ebenso wurde mit dem nicht mehr verwendendeten Diclofenac-Gel und den Methocarbamol Tabletten verfahren.

Im Anschluss an das Patientengespräch führte die Apothekerin eine weitergehende systematische Prüfung auf weitere ABP durch und identifizierte folgende:

• (Pseudo-) Doppelmedikationen:
  Unter einer Doppelmedikation versteht man die gleichzeitige Anwendung von Fertigarzneimitteln mit identischen Wirkstoffen (Mono- oder Kombinationspräparate), bei einer Pseudodoppelmedikation werden Fertigarzneimitteln mit Wirkstoffen aus der gleichen Wirkstoffgruppe eingesetzt (1). Dies kann im Einzelfall sinnvoll, aber auch problematisch sein.
  Bei Frau M. A. lag eine Doppelverordnung von Valsartan vor, wovon sie nach eigenen Angaben 160 mg morgens (in dem Kombi-Präparat mit Amlodipin 5 mg) und als Monosubstanz 80 mg abends anwendet. Da die maximale Tagesdosis laut Fachinformation 320 mg beträgt (2) scheint dies grundsätzlich vertretbar, muss aber vom Hausarzt geprüft werden.
  Unproblematisch ist die Pseudo-Doppelmedikation der beiden Beta-Sympathomimetika Formoterol und Salbutamol, da das langwirkende Formoterol hier als Basistherapeutikum und Salbutamol als Notfallspray verwendet werden. 
  Die zweite Pseudo-Doppelmedikation, die gleichzeitige Anwendung der Calciumkanalblocker Felodipin und Amlodipin (in dem Kombinationspräparat mit Valsartan) erscheint hingegen problematisch. Die beiden verordneten Präparate sind in ihren klinischen Effekten und Wirkweisen vergleichbar, die Gefahr unerwünschter Wirkungen steigt. Dass Frau M. A. scheinbar keine schweren Nebenwirkungen (wie Ödembildung) erlebte, dürfte auf die eher geringe Tagesgesamtdosis (Amlopidin und Felodipin je 5 mg einmal täglich) zurück zu führen sein. Die Apothekerin maß direkt nach dem Gespräch den Blutdruck der Patientin, der bei 110/70 (bei einem Ruhepuls von 80 / Min) lag. Aufgrund der Dringlichkeit benachrichtigte die Apothekerin den Hausarzt unmittelbar nach der Überprüfung telefonisch über die Situation und die Patientin wurde direkt in die Praxis gebeten. Das Kombinationspräparat Felodipin 5 mg und Metoprololsuccinat 47,5 mg wurde abgesetzt. Der Hausarzt hatte durch frühere Rücksprache mit dem Pulmologen bereits Kenntnis von der unklaren Diagnose Asthma/COPD. Da bei der Patientin die COPD-Symptomatik überwiegt, wurde Metoprololsuccinat als Monopräparat in der gleichen Dosis ersetzt. Das korrekte Vorgehen bei der Blutdruckmessung wurde der Patientin in der Praxis erläutert. In den folgenden Wochen wurde der Blutdruck von der Patientin regelmäßig selbst gemessen, im ARMIN-Patiententagebuch dokumentiert und mit dem Hausarzt besprochen.
• Interaktionen
  Die Apothekerin führte mit den im Brown-Bag-Review erhobenen Arzneimitteldaten einen elektronisch unterstützten Interaktionscheck mit der ABDA-Datenbank durch. Die Ergebnisse sowie der weitere Umgang mit den beschriebenen Effekten durch die beteiligten Heilberufler sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

Potenziell relevante Probleme wurden von der Apothekerin via ARMIN-Kommentarfunktion an den Hausarzt kommuniziert. So wurde auf die regelmäßige Kontrolle der Kalium-Serumkonzentrationen (Interaktionen 1 und 11) hingewiesen, die laut Antwort des Arztes bereits umgesetzt werden. Auch auf die möglichen Probleme durch die Dreifachkombination Valsartan / Diuretika / Ibuprofen, den sogenannten Triple Whammy (Interaktionen 4, 5, 7, 8), wies die Apothekerin hin. Als Alternative schlug sie eine Umstellung auf Metamizol vor, die nach Rücksprache des Hausarztes mit dem Orthopäden über eine dreimal tägliche Gabe auch umgesetzt wurde.

Zusätzlich kontrollierte der Hausarzt die übermittelten Einnahmegründe auf Plausibilität und führte eine Überprüfung der Gesamtmedikation auf Über-, Unter- und Fehlversorgung durch. In Folge wurde die Erhaltungstherapie mit Rivaroxaban (Xarelto®), nach Rücksprache mit dem Kardiologen, nicht weiter fortgesetzt. Dieses Vorgehen ist konform mit den Empfehlungen von Hersteller und Leitlinie (4, 5). Auch ein Auslassversuch für das Pantoprazol konnte unternommen werden (Interaktion Nr. 8), da keine weiteren Risikofaktoren für Magen-/Duodenal-Ulzera oder -Blutungen vorlagen.

Alle Neuverordnungen und Absetzungen wurden der Patientin im Gespräch explizit erläutert. Frau M. A. wurde vom Hausarzt dafür sensibilisiert, sich bei auftretendem Fieber unmittelbar an ihn zu wenden (da es sich hierbei um ein Indiz für eine Nebenwirkung von Metamizol handeln kann (6)).

Nach elektronischer Übersendung des aktuellen Stands des Medikationsplans rief der Arzt die Apothekerin an, um das weitere Vorgehen zu besprechen. Es wurde vereinbart, dass die Apothekerin in den nächsten Wochen die korrekte Anwendung der Inhalationssysteme von Frau M. A. überprüft.

Auch in den Wochen, die sich direkt an die ARMIN-Startintervention anschlossen, ergaben sich einige Änderungen am ersten konsolidierten Medikationsplan von Frau M. A (Abbildung).

So lief die Imiquimod-Therapie aus; die Probleme mit der aktinischen Keratose waren zu diesem Zeitpunkt behoben. Auch das Ekzem am Ohr sprach auf die Behandlung an und Soderm crinale® konnte abgesetzt werden.

Bei der Demonstration der Anwendung der beiden Dosieraerosole ergab sich, dass Frau M. A. nach Abgabe des Sprühstoßes die Luft nicht anhielt, sondern fast direkt wieder ausatmete. Dies wurde besprochen, der Fehler wurde dokumentiert und an den Hausarzt kommuniziert.

Zudem stellte sich heraus, dass auch die neue Schmerztherapie scheinbar unzureichend war. Frau M. A. kam nach einigen Wochen mit einem Selbstmedikationswunsch für eine Rückensalbe in die Apotheke. Via Kommentarfeld berichtete die Apothekerin dem Hausarzt davon, der mit der Patientin nach einer Lösung suchen wird.

Bereits durch die ARMIN-Startintervention konnten viele ABP identifiziert und gelöst werden. Darunter war mit der Pseudodoppelmedikation von Felodipin und Amlodipin auch ein ABP, bei dem bei weiterer Einnahme relevante Nebenwirkungen möglich gewesen wären. Dieses Problem wurde erst durch die Startintervention identifiziert und wäre in der Regelversorgung erst später oder womöglich gar nicht erkannt worden. Im Verlauf des Medikationsmanagements nahm die Komplexität der Arzneimitteltherapie von Frau M. A. ab.

Dennoch gab es im Bereich der Schmerztherapie und bei der Behandlung der Atemwegserkrankung von Frau M. A. noch Verbesserungspotenzial. Durch die enge und dauerhafte Abstimmung aller Beteiligten in ARMIN sollten auch zukünftig ABP erkannt, gelöst oder vermieden werden und somit die Arzneimitteltherapiesicherheit von Frau M. A. gewährleistet sein.