Was Apotheker dazu wissen sollten

Azolantimykotika sind potente Inhibitoren des Enzyms CYP3A4 und beeinflussen hierdurch entscheidend den Metabolismus zahlreicher Arzneistoffe. Abhängig vom verordneten Antimykotikum müssen jedoch noch weitere Enzyme, zum Beispiel CYP2C9, CYP2C19 und UGT1A4, sowie Transportproteine wie P-gp und BCRP, aber auch die unterschiedliche Stärke der Inhibition oder Induktion berücksichtigt werden (Tabelle 3).

So ist beispielsweise die gleichzeitige Anwendung von Simvastatin und Isavuconazol trotz der moderaten CYP-, P-gp- und BCRP-Inhibition durch Isavuconazol möglich. Der Patient sollte im Beratungsgespräch auf das Risiko und die möglichen Symptome einer Myopathie durch erhöhte Simvastatin-Konzentrationen hingewiesen werden.

Kontraindiziert ist jedoch die gleichzeitige Anwendung von Simvastatin und Posaconazol aufgrund der starken CYP- und P-gp-Inhibition und dem hieraus resultierenden hohen Risiko für eine Rhabdomyolyse. Apotheker müssen zwingend Rücksprache mit dem verordnenden Arzt halten, um entweder eine Pausierung des Statins oder den dauerhaften Wechsel auf ein nicht über CYP3A4 metabolisiertes Statin, zum Beispiel Rosuvastatin, zu empfehlen.

Weitere in der Praxis häufig auftretende und schwerwiegende Interaktionen bestehen zwischen Azolantimykotika und Calcineurin-Inhibitoren (Ciclosporin, Tacrolimus) sowie mTOR-Inhibitoren (Sirolimus, Everolimus). Da Azole den Metabolismus der Immunsuppressiva deutlich reduzieren, muss deren Dosis zum Teil erheblich gesenkt werden. Offizinapotheker sollten sich immer vergewissern, dass adäquate Konzentrationen der Immunsuppressiva durch regelmäßige ambulante Spiegelkontrollen sowie entsprechende Dosisanpassungen während der Anwendung und unmittelbar nach dem Absetzen des Azolantimykotikums sichergestellt werden.

In Bezug auf das häufig von der Apothekensoftware gemeldete Risiko von QTc-Zeit-Verlängerungen sollte sich die Beratung nach dem Risikoprofil der Wirkstoffe sowie nach zusätzlichen Risikofaktoren richten; diese sind unter anderem hohes Alter, weibliches Geschlecht, kardiovaskuläre Vorerkrankungen, Elektrolytstörungen sowie Einnahme von Medikamenten, die diese begünstigen (43). Das höchste Risiko für QTc-Zeit-Verlängerungen birgt Fluconazol, während unter Isavuconazol QTc-Zeit-Verkürzungen beobachtet wurden (29, 44).

Berücksichtigt werden sollte zudem die Risikopotenzierung durch steigende Konzentrationen QTc-Zeit-verlängernder Komedikation aufgrund von pharmakokinetischen Interaktionen mit Azolantimykotika; zum Beispiel steigt die Citalopram-Konzentration durch Fluconazol und Voriconazol.