 |  | Stephanie Kirschke |
| | Till Klein |
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07.07.2024 08:00 Uhr |
Drei wesentliche Substanzklassen stehen für die Prophylaxe und Behandlung der invasiven Candida- und Aspergillus-Infektionen zur Verfügung: Azole, Echinocandine und Polyene (Tabelle 2, Seite 36).
Die Azolantimykotika verhindern durch eine Cytochrom-P-(CYP-)450-Blockade in der Pilzzelle die enzymatische Umwandlung von Lanosterol in Ergosterol, wodurch unter anderem der Aufbau der Zellmembran gehemmt wird und toxische Fettsäuren akkumulieren. Aufgrund der Hemmung menschlicher CYP-450-Enzyme haben Azolantimykotika ein hohes Wechselwirkungspotenzial und es besteht zudem das Risiko einer Hepatotoxizität.
Zum Einsatz kommen die Triazole Posaconazol, Voriconazol, Isavuconazol und Fluconazol, die sowohl oral als auch parenteral appliziert werden können. Itraconazol spielt mittlerweile eine untergeordnete Rolle in der Prophylaxe und Behandlung invasiver Mykosen.
| Indikation (Beispiele) | Dosierung | Dosisanpassung | Nebenwirkungen (sehr häufig, häufig, Beispiele) | Besonderheiten |
|---|---|---|---|---|
| Azole | ||||
| PosaconazolProphylaxeTherapie: invasive Aspergillose (Zweitlinientherapie) |
peroral (Tabl.), intravenös:Tag 1: 2×300 mg,ab Tag 2: 1×300 mgperoral (Suspension):Prophylaxe: 3×200 mg (= 5 ml)Therapie:4×200 mg (= 5 ml) oder 2×400 mg (= 10 ml)Einnahme zu fettreicher Mahlzeit |
CrCl<50 ml/min: vorzugsweise perorale GabeChild-Pugh C: mit Vorsicht verwenden | Übelkeit, Erbrechen, DiarrhöHypertonieMagnesium, Kalium ↓Leberfunktionswerte ↑ | QTc-Zeit-Verlängerung möglichTDM erwägenSuspension: Antacida, PPI und MCP verringern Resorption |
| VoriconazolProphylaxeTherapie: invasive Aspergillose, invasive Candidiasis (»step down«) | peroral (Tabl.):Patienten ≥ 40 kg:Tag 1: 2×400 mg,ab Tag 2:2×200 mgEinnahme mindestens eine Stunde vor/nach der Mahlzeitintravenös: Tag 1: 2×6 mg/kg,ab Tag 2:2×4 mg/kg | CrCl<50 ml/min: vorzugsweise perorale GabeChild-Pugh A/B:Tag 1: 100% Dosis,ab Tag 2: 50% DosisChild-Pugh C: wenig Daten | Übelkeit, Erbrechen, DiarrhöHalluzinationen, SehstörungenHautreaktionenKalium, Natrium ↓Leberfunktionswerte ↑ | QTc-Zeit-Verlängerung möglichPhototoxizitätTDM notwendig |
| IsavuconazolTherapie: invasive Aspergillose, Mucormykose | peroral (Kps.), intravenös:Tag 1+2:3×200 mg,ab Tag 3:1×200 mg | Child-Pugh C: nicht empfohlen (Einsatz nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung) | Übelkeit, Erbrechen, DiarrhöKalium ↓Leberfunktionswerte ↑ | QTc-Zeit-Verkürzung möglichTDM erwägen |
| FluconazolProphylaxe: invasive CandidiasisTherapie: invasive Candidiasis (»step down«) | peroral (Kps.), intravenös:Prophylaxe: 1×400 mgTherapie: Tag 1: 1×800 mg,ab Tag 2:1×400 mg | CrCl<50 ml/min:Tag 1: 100% Dosis,ab Tag 2: 50% Dosis | Übelkeit, Erbrechen, DiarrhöHautausschlagLeberfunktionswerte ↑ | QTc-Zeit-Verlängerung möglich |
| Echinocandine | ||||
| CaspofunginTherapie: empirische Therapie, invasive Candidiasis, invasive Aspergillose (Zweitlinientherapie) | intravenös:Tag 1: 1×70 mg,ab Tag 2:1×50 mg,Patienten ≥80 kg: 1×70 mg | Child-Pugh B:Tag 1: 1×70 mg,ab Tag 2: 1×35 mg (gewichtsunabhängig)Child-Pugh C: wenig Daten | Übelkeit, Erbrechen, DiarrhöHautausschlag, PhlebitisHämoglobin ↓Kalium ↓Leberfunktionswerte ↑Leukozyten ↓ | |
| MicafunginProphylaxeTherapie: invasive Candidiasis | intravenös(>40 kg):Prophylaxe:1×50 mgTherapie:1×100 mg (Erhöhung möglich auf 1×200 mg) | Child-Pugh C: nicht empfohlen | Übelkeit, Erbrechen, DiarrhöHautausschlag, PhlebitisCalcium, Kalium, Magnesium ↓Hämoglobin ↓Leberfunktionswerte ↑Leukozyten ↓ | |
| AnidulafunginTherapie: invasive Candidiasis | intravenös:Tag 1: 1×200 mg,ab Tag 2:1×100 mg | Übelkeit, Erbrechen, DiarrhöHautausschlagKalium ↓Leberfunktionswerte ↑ | ||
| RezafunginTherapie: invasive Candidiasis | intravenös,alle 7 Tage:Tag 1: 1×400 mg,ab Tag 8:1×200 mg | Übelkeit, Erbrechen, DiarrhöHautausschlagKalium, Magnesium ↓Hämoglobin ↓Leberfunktionswerte ↑ | Phototoxizität | |
| Polyen: liposomales Amphotericin B | ||||
| Therapie: empirische Therapie, invasive Aspergillose, invasive Candidiasis, Mucormykose | intravenösTherapie:1×3 mg/kgbei ZNS-Aspergillose und Mucormykose: 1×5 (-10) mg/kg | Übelkeit, Erbrechen, DiarrhöInfusionsreaktionenCalcium, Kalium, Natrium, Magnesium ↓Kreatinin ↑Leberfunktionswerte ↑ | Nephrotoxizitätadditive Wirkung beachten (zum Beispiel mit Aciclovir, Ciclosporin, Foscarnet, Ganciclovir, Methotrexat, Tacrolimus) |
Aufgrund der hohen pharmakokinetischen Variabilität der Azolantimykotika wird ein Therapeutisches Drug Monitoring (TDM), mit Ausnahme von Fluconazol, empfohlen. Dies gilt insbesondere bei klinischen Zuständen, die die Resorption oder den Metabolismus der Antimykotika beeinflussen können (22, 23).
Die Echinocandine Caspofungin, Micafungin, Anidulafungin und der neueste Vertreter dieser Wirkstoffgruppe, Rezafungin, werden aufgrund ihrer sehr geringen enteralen Bioverfügbarkeit ausschließlich parenteral appliziert. Sie hemmen die pilzspezifische β-1,3-D-Glucansynthase, destabilisieren dadurch die Zellwand und führen zur osmotischen Lyse der Pilzzelle. Sie zeichnen sich durch gute Verträglichkeit und ein geringes Interaktionsspektrum aus.
Das einzige Polyen-Antimykotikum, das für die Behandlung invasiver Mykosen eingesetzt wird, ist parenterales Amphotericin B. Durch irreversible Komplexbildung mit Ergosterol bildet es Poren in der Pilzzellmembran, durch die Elektrolyte und weiterer Zellinhalt ausströmen. Wichtige Nebenwirkungen sind Elektrolyt- und Nierenfunktionsstörungen. Im Vergleich zu konventionellem Amphotericin B weist die liposomale Formulierung (Ambisome®) eine geringere Nephrotoxizität auf und stellt daher heute die Standardformulierung dar.
