Update MS-Therapie

»Ziel einer Pharmakotherapie ist, dass die Erkrankung faktisch nicht sichtbar ist«, sagte der Referent. Die verfügbaren immunmodulierenden oder -suppressiven Medikamente lassen sich drei Wirksamkeitskategorien zuordnen. Die Einteilung erfolgt dabei anhand der Schubratenreduktion aus den Zulassungsstudien. Diese beträgt bei Wirkstoffen der Kategorie 1 etwa 30 bis 50 Prozent, der Kategorie 2 circa 50 bis 60 Prozent und der Kategorie 3 mehr als 60 Prozent. »Hierbei handelt es sich aber nicht um ein starres Stufenschema«, betonte der Apotheker. Vielmehr gehe die Tendenz heute eindeutig in Richtung »Hit hard and early«. Welches Medikament letztlich gewählt wird, hänge von der Verlaufsform der MS, der Krankheitsaktivität, den Nebenwirkungen, den Patientenvorlieben, dem Alter und nicht zuletzt von den Begleiterkrankungen ab.

Zur Kategorie 1 gehören die seit Jahrzehnten eingesetzten β-Interferone und Glatirameracetat. »Allerdings sprechen 30 Prozent der MS-Patienten nicht ausreichend darauf an«, sagte Bendas. Für diese Patienten gebe es mit Teriflunomid (Aubagio®) und Dimethylfumarat (Tecfidera®) zwei weitere aussichtsreiche Therapieoptionen. Zudem bereichere mit Diroximelfumarat (Vumerity®) seit 2022 ein weiteres Basistherapeutikum das Segment der Immunmodulatoren. »Diroximelfumarat ist wie Dimethylfumarat ein Prodrug des aktiven Metaboliten Monomethylfumarat«, sagte Bendas. Im Vergleich zu Dimethylfumarat habe Diroximelfumarat weniger unerwünschte gastrointestinale Wirkungen.

Neuzugänge gab es zudem in der Kategorie 2. »Hier haben wir mit den selektiveren Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptormodulatoren eine massive Verbesserung der Therapie erzielt.« Im Gegensatz zu dem ältesten Vertreter dieser Wirkstoffklasse Fingolimod (Gilenya®), der mit den S1PR-Subtypen 1 bis 5 interagiert, reagieren die neuen »Imode« spezifischer mit den Subtypen S1PR1 (Ponesimod, Ponvory®) beziehungsweise S1PR1 und S1PR5 (Ozanimod, Zeposia® und Siponimod, Mayzent®).

Auch unter diesen Wirkstoffen müsse wie bei Fingolimod auf das kardiovaskuläre System geachtet werden, insbesondere auf Wechselwirkungen mit anderen kardioselektiven Arzneistoffen. Siponimod werde hauptsächlich über CYP2C9 metabolisiert, was eine Genotypisierung der Patienten und gegebenenfalls eine Dosisanpassung erfordere. Bei Ozanimod gilt es, Wechselwirkungen mit CYP2C8-Induktoren sowie MAO-Hemmern zu beachten. Zudem sollten die Patienten darauf hingewiesen werden, sich während der Therapie nicht ungeschützt der Sonne auszusetzen.

Ebenfalls in der Kategorie 2 angesiedelt ist der Antimetabolit Cladribin (Mavenclad®), der in die DNA-Replikation und dementsprechend in die Lymphozyten-Proliferation eingreift. »Die Anwendung gilt als selektive Immun-Rekonstitutions-Therapie«, sagte der Referent. Sowohl die T- als auch die B-Zellen werden vorübergehend herunterreguliert. Anschließend erholt sich die Lymphozyten-Population wieder, allerdings mit einer nachhaltig veränderten Zusammensetzung. »Das Immunsystem wird faktisch langfristig umgeshiftet«.